顯微外科輸精管附睪吻合術治療梗阻性無精子癥42 例*

余 怡 李樹根 吳 光 樊彩斌 楊慎敏** 孫 健**

1. 南京醫科大學附屬蘇州醫院泌尿外科（江蘇蘇州 215002）；2. 南京醫科大學附屬蘇州醫院生殖與遺傳中心

顯微外科輸精管附睪吻合術（microsurgical vasoepididymostomy，MVE） 的出現為梗阻性無精子癥（obstructive azoospermia，OA）患者實現自然生育提供了希望。 近年來MVE 有了較多的技術改進，使得術后復通率與配偶臨床妊娠率可以進一步提高[1]。本研究以2013年9 月至2018 年9 月在南京醫科大學附屬蘇州醫院因附睪梗阻性無精子癥行MVE 的42 例患者為對象，對術后再通率及臨床結局進行了觀察和分析。

資料與方法

一、臨床資料

本院2013 年9 月至2018 年9 月因OA 行顯微外科輸精管附睪吻合術的42 例患者，年齡（29.85±4.28）歲，不育年限（2.54±1.84）年。 術前完善相關專科檢查，包括精液常規、精漿生化、性激素和生殖系統超聲檢查等，模型比對法測量睪丸體積。

手術指征[2,3]：術前2 次及2 次以上精液檢測為無精子；精液量和pH 基本正常，精漿中性α 性糖苷酶降低或正常；血清卵泡刺激素、黃體生成素和睪酮在正常范圍；生殖系統彩超可見附睪細網格狀，至少一側睪丸體積在12mL 以上

手術排除標準[2,3]：非梗阻性無精子癥； 精囊、前列腺、輸精管等處梗阻；輸精管缺如、精囊腺等先天發育不良；配偶因素的絕對不孕。

二、手術步驟

患者采用腰麻聯合持續硬膜外麻醉，留置導尿管。取陰囊正中縱行切口， 長約4cm。 逐層切開打開鞘膜后，觀察附睪形態，大致判斷附睪管梗阻部位和輸精管附睪吻合術的可行性。 在輸精管起始部，半切輸精管，用24G 靜脈留置針向遠睪端穿刺， 注入稀釋后的美藍溶液3mL 判斷是否通暢，如尿液變藍則證實遠端通暢；如輸精管切口有精液和精子，或注入美藍返流，則判定為遠端梗阻。 證實遠端通暢后，原處切斷輸精管并向遠端游離約3cm，盡量保留輸精管動脈。 在輸精管體尾部選擇擴張的附睪管， 采取縱向兩針輸精管附睪套疊吻合 （longitudinal intussusception vasoepididymostomy，LIVE)。 將輸精管斷端用8-0 普理靈線固定于擬吻合部位的附睪被膜， 沿附睪管縱軸平行置入兩根帶有10-0尼龍線的雙針（寧波醫用縫線有限公司），中間切開，吸取附睪液鏡檢確認有精子。 雙針以內進外出的方式分別在輸精管肌層1 點、11 點和5 點、7 點出針，12 點位減張后打結將附睪管套入輸精管腔。 輸精管與附睪被膜固定10-12 防止滲漏[3]。

術中復雜情況的處理對策：輸精管遠端梗阻，患者無腹股溝疝手術史且考慮炎性梗阻者， 予以斑馬導絲疏通；附睪頭部附睪管局灶性擴張，如不能縱向置入雙針，則改行橫向進針。

三、術后回訪

術后1～3 個月復查精液常規， 定義精子濃度大于104/mL 為復通[4,5]，后期電話回訪精液檢測結果和配偶妊娠結局。

四、統計學分析

數據采用SPSS22.0 軟件進行統計分析， 計量資料用±s表示。 計數資料以構成比%表示，組與組之間的計量資料采用獨立樣本t檢驗比較， 計數資料采用Fisher's exact test 比較。P＜0.05 時，認為差異有統計學意義。

結 果

42 例患者中，共有36 例完成吻合。 術中探查，2 例患者因多段梗阻，4 位患者因腹腔段輸精管梗阻未完成吻合。手術時間3～5h，平均(3.8±0.6)h。 術后5 例患者失訪，31 例患者隨訪成功并全部納入統計， 隨防時間（22.77±7.95）個月。

術后共23 例患者復通，復通率74.19%（23/31），術后復通時間為（6.65±5.04）個月，2～12 個月復通的患者占到86.95%（20/23）。 其中雙側吻合復通率79.31%（23/29），單側吻合復通率0（0/2），雙側吻合復通率較單側吻合復通率高，差異無統計學意義（P＞0.05）。術中附睪液可見活動精子的復通率為84.00%（21/25），未見活動精子的復通率為33.33%（2/6）， 前者復通率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。附睪體尾部吻合患者術后復通率84.62%（22/26），頭部吻合復通率20%（1/5），附睪體尾部再通率高于于頭部吻合再通率， 差異有統計學意義（P＜0.05）。術后復通患者的精液量（3.37±1.56）mL，精子濃度（18.83±16.59）×106/mL，精子活動率（30.09±13.80）%，前向運動精子率（23.37±12.18）%。 術后21 位復通患者中，共有8 位患者妻子自然妊娠，自然妊娠率為38.09%(8/21）。 除自然妊娠外，復通患者中還有9 位通過輔助生殖技術獲得臨床妊娠， 其余復通患者截至2018 年9 月尚未隨訪到生育結局。相關手術復通影響因素見表1。

討 論

全世界目前有8%～15%育齡夫婦受到不孕不育的影響，其中男性因素占50%[6]。 無精子癥在男性不育因素中約占有10%～15%的比例， 其中OA 在無精子癥中占有40%[7]。 梗阻部位多存在于附睪、 輸精管或射精管等部位，少數存在多段梗阻[8,9]。 在國內，附睪梗阻性無精子癥（epididymal obstructive azoospermia，EOA）是最常見的OA 類型[8,10]。

表1 手術復通影響因素分析

MVE 自1978 年報道以來， 手術方式有了較多的演變，包括輸精管附睪端端吻合（end to end)、輸精管附睪端側(end to side)吻合與套疊（intussusception)吻合，雙針縫線和單針縫線，橫向和縱向進針[2,10,11]。 端端吻合目前臨床上已經較少采用，國內無該術式的報道[10]。 雙針縫線吻合與單針縫線吻合術后效果相當[12]。

縱向雙針輸精管附睪套疊吻合術是目前國內外較多采用的術式[3,13-15]，本院也一直采用此方法，國產雙針尼龍線基本上可以滿足MVE 的需求。yoon 等[16]的一項納入1978 年至2017 年42 項研究的META 分析結果顯示，MVE 吻合的復通率為64.1%， 自然妊娠率為31.1%。 李朋等[10]總結了國內部分MVE 吻合術的復通率從50%～90%不等， 自然妊娠率從16.7%～55%不等，本院總復通率為74.19%（23/31）， 術后自然妊娠率為38.09%(8/21)，另有9 位復通患者通過輔助生殖臨床妊娠，其余復通患者截至2018 年9 月尚未隨訪到生育結局。

我們中心的數據經過統計學分析發現， 術中附睪液見活動精子，體尾部吻合能夠顯著提高術后復通率，雙側吻合的復通率雖高于單側吻合，但無統計學差異，可能是由于單側手術例數偏少，存在統計學偏倚。 yoon等[16]的META 分析結果亦提示附睪液見活動精子、雙側吻合、體尾部吻合能提高手術復通率。 王首洋等[17]回顧性分析了94 例MVE 病例， 認為年齡是術后復通的獨立影響因素，手術側別、吻合部位調整、最終吻合部位以及術中鏡檢附睪液精子的數量和活力與術后復通無明顯相關性。

多項回顧性分析研究表明，MVE 術后一年是手術復通的關鍵時間點[12,18]，我院患者術后復通時間為術后6.65±5.04 個月，其中1 位患者未遵從醫囑，術后1 個月即在外院復查精液常規；2～12 個月復通的患者占到86.95%。 術中探查發現2 位患者存在多端梗阻，4 位患者存在腹腔段梗阻，因此未能吻合。 其余患者，我們參照錢海寧等[13]報道的方法，通過術中三步法選擇最合適的附睪管吻合， 最后統計到體尾部吻合患者術后復通率84.62%，頭部吻合復通率20%，體尾部吻合明顯優于頭部吻合，且差異存在統計學意義。

在術后晚期再梗阻方面， 國外學者薈萃分析了24篇相關文獻，復通后再梗阻的比例為1%～50%，多發生在MVE 術后6～14.2 個月[19]。我們的術后病人中并未發現術后晚期再梗阻的病人， 可能的原因在于納入研究人數較少， 且部分失訪患者后期亦可能發生晚期再梗阻，有統計學偏倚存在。

近年來， 國內學者改進手術方式上又做了較多的改進，如改良單針縫線等[9,20]。Lyu 等[4]報道了69 例保留輸精管血管的改良單針縫線縱向套入吻合術治療EOA，59 例術后隨訪約16 個月，83.1%(49/59)的男性復通，自然妊娠率為40.7%(24/59)。唐松喜等[2]報道了單針縫線縱向套入吻合術治療附睪梗阻87 例，69 名患者納入研究，復通率為72.5%(50/69)，17 例患者術后自然妊娠，自然妊娠率為34.0%(17/50)。從短期效果看，個案報道術中保留輸精管動脈的術式有較好的安全性和有效性[14]，尤其對有過精索靜脈結扎術的患者具有一定的優勢。

男性不育顯微外科的手術成功率在很大程度上依賴于外科醫生嚴格的實驗室培訓和臨床實踐[10]。近年來越來越多的醫生接受了系統的顯微外科培訓。 但是在大部分地級市及以下的醫療單位， 需要采取輸精管附睪吻合術的病例不夠集中， 限制了醫生臨床實踐的頻次， 精索靜脈曲張顯微外科手術和反復的模擬訓練是一種有效的強化方式。