甘肅地區(qū)1705 例不育門診男性患者精液質(zhì)量及影響因素分析*

劉琳 李發(fā)敏子 張 瑞 趙小東 劉 靜 張 偉 馬曉玲**

1. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)專科醫(yī)院（蘭州 730000）；

2. 甘肅省生殖醫(yī)學(xué)與胚胎重點實驗室（蘭州 730000）；3.蘭州大學(xué)（蘭州 730000）

近年來，不育癥患病率呈現(xiàn)上升趨勢，在不育夫婦中45%～50%與男方因素有關(guān)[1,2]。近幾十年，人類精液的質(zhì)量呈現(xiàn)下降的趨勢，研究發(fā)現(xiàn)年齡、民族、生活環(huán)境、職業(yè)及生活習(xí)慣等可能是潛在的影響因素[2-7]。 本研究回顧性分析了2015 年7 月至2016 年1 月在我院不育門診就診的男性患者精液常規(guī)資料， 旨在評估甘肅省男性精液質(zhì)量水平， 為進一步有針對性地實施輔助生殖技術(shù)提供理論依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

收集2015 年7 月至2016 年1 月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)專科醫(yī)院就診的男性患者的精液標本。納入標準：年齡20～60 歲，甘肅省內(nèi)的不育男性（主訴不育，性生活正常，未采取避孕措施，排除女方因素，結(jié)婚一年以上不孕），以及女性因素不孕夫婦中的男性，常規(guī)體格檢查正常。排除不液化、高度黏稠等精液異常，精索靜脈曲張、隱睪、睪丸發(fā)育不良、輸精管阻塞等泌尿系統(tǒng)疾病、生殖器外傷史、感染史、內(nèi)分泌異常等全身性疾病；有害物質(zhì)接觸史及相關(guān)用藥史。 通過篩選共有1705例男性精液標本入選，完成相關(guān)精液常規(guī)分析。

二、研究方法

（一）病史采集

通過《男性不育病史詢問表》詳細采集病史，包括年齡、民族、住址、文化程度、婚育史、既往生育或受孕情況、既往病、泌尿系感染史、外傷、家族和遺傳病史，以往藥物史和手術(shù)史及職業(yè)等可能影響精液質(zhì)量的潛在危險因素。

（二）體格檢查

包括身高、外形、第二性征，毛發(fā)和皮下脂肪分布情況，以及男性生殖器官的檢查。 重點檢查雙側(cè)睪丸位置、體積和質(zhì)地、附睪、輸精管和精索靜脈的情況。

（三）精液采集

檢查前禁欲2～5d，手淫法采集全份精液，37℃水浴箱內(nèi)液化待檢，1h 內(nèi)完成精液質(zhì)量分析。

（四）精液常規(guī)分析

收集在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)專科醫(yī)院就診的男性精液標本共1705 例，按照WHO《人類精液及精子-官頸粘液相互作用實驗室檢驗手冊》（第4 版）規(guī)定標準，篩選正常精液標本：正常男性精液量2～6mL，顏色 為 灰 白 色 或 淡 黃 色，pH 值 為7.2～7.8， 液 化 時 間＜60min，精子密度≥20×106/mL，精子活動率[（a+b+c）級百分率]≥75%， 正常精子形態(tài)≥15%，a 級精子百分率≥25%或（a+b）級運動精子≥50%；精漿中性α- 糖苷酶、精漿果糖、精漿鋅等精漿生化指標檢查均正常。 異常精液篩選標準：以上指標有一項異常為異常標本。 其中精子密度＜20×106/mL 為少精子癥；a 級精子＜25%且（a+b）級精子＜50%。 為弱精子癥；符合少精或弱精子癥診斷標準任一項的標本為少弱精子癥。 無精子標本均經(jīng)3 次離心鏡檢，確保沉淀無精子。 所有標本以計算機輔助精液分析 （Computer-aided sperm analysis，CASA）進行精液參數(shù)常規(guī)檢測， 通過手工檢測進行精液形態(tài)學(xué)分析。 所有標本均經(jīng)過2 名檢驗員檢測核準。

三、統(tǒng)計分析

精液常規(guī)全部數(shù)據(jù)使用SPSS24.0 軟件統(tǒng)計， 精液質(zhì)量參數(shù)由于不符合正態(tài)分布， 故用中位數(shù)及百分位數(shù)間距描述。 進行潛在危險因素分組，組間精液參數(shù)比較采用Kruskal-Wallis 檢驗。 多元線性回歸分析判斷各因素與精液參數(shù)間相關(guān)性，各精液參數(shù)作為因變量，引入自變量各影響因素，以后退法計算。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

統(tǒng)計結(jié)果顯示，1705 例男性不育患者精液參數(shù)的中位數(shù)：體積3.00mL，pH7.20，密度67.52×106/mL，精子活動率62.14%，（a+b）級精子百分率35.41%。 大部分受檢者精液體積、 密度及pH 符合WHO 標準， 但是68.45%的受檢者精子活率及69.38%受檢者（a+b）級精子百分率低于標準下限，見表1。

表1 1705 例精液質(zhì)量一般資料

二、異常精液分析

精液質(zhì)量各項指標均符合標準為正常組共359例， 占21.06%； 異常組定義為至少有一項精液參數(shù)異常，共計1346 例，占78.94%。 其中，對比正常組與異常組精液常規(guī)數(shù)據(jù)，異常組的精液pH、精子密度、活動率及（a+b）級精子百分率呈現(xiàn)極顯著下降（P＜0.01），而精液體積未見顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 1705 例精液分析對比結(jié)果[中位數(shù)(25～75 分位數(shù))，M(QR)]

二、甘肅省男性少弱精患者地區(qū)分布情況

圖1 顯示了2015 年7 月至2016 年1 月甘肅省不同區(qū)域的男性少弱精子癥患者的患病情況。 其中，隴南市及白銀市男性少弱精子患者患病率最高， 分別為16.06%和15.74%， 其 次 為 慶 陽 （14.29%）、 張 掖（13.89%）、 臨夏 （13.11%）、 平?jīng)?（12.86%） 及天水（12.12%）地區(qū)。 其他地區(qū)：酒泉、嘉峪關(guān)地區(qū)的患病率較低（≤5%），武威、蘭州、定西、金昌等地區(qū)患病率均低于甘肅省患病率（13.96%）。 甘南藏族自治州患者數(shù)據(jù)不全，難以評判精液狀況，各州市患病率見表3。

圖1 甘肅省2015 年7 月至2016 年1 月不同地區(qū)少弱精子癥男性患病情況分布地圖

三、影響精液質(zhì)量的單因素分析

潛在危險因素分析用Kruskal-Wallis 檢驗， 分別分析每種可能的潛在危險因素對精液質(zhì)量參數(shù)的影響。 表4 可見，年齡在40 歲以上的男性精液體積分別與26～30、31～35 及36～40 歲之間的男性相比， 精液體積顯著下降（P＜0.05）， 但其余精液參數(shù)在組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 漢族男性與省內(nèi)其他少數(shù)民族男性（保安族、裕固族、 東鄉(xiāng)族） 相比， 精液pH 及精子密度顯著增高（P＜0.05）；回族患者相較其他少數(shù)民族患者，精子密度顯著升高（P＜0.05），其他參數(shù)均無顯著變化（P＞0.05）。 此外，精液常規(guī)如體積、密度、pH、活率及（a+b）級精子百分率在不同地區(qū)之間在地區(qū)分布沒有顯著差異（P＞0.05）。

表3 甘肅省不同地區(qū)男性少弱精子癥患病情況

四、影響精液質(zhì)量的多元線性分析

根據(jù)多元線性回歸分析結(jié)果， 認為年齡是精液體積的主要影響因素，隨著年齡的增長，精液體積有顯著下降趨勢（P＜0.05）。 年齡、民族及地區(qū)與精液密度的回歸方程方差分析顯示無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），危險因素與精液密度相關(guān)性未達到顯著水平。精液pH 在民族分組中呈下降趨勢，漢族男性精液pH 最高，回族及其他民族較低（P＜0.05）。此外危險因素與精液參數(shù)之間未見顯著相關(guān)性，見表5。

討 論

近幾十年以來， 越來越多的研究表明世界范圍內(nèi)的男性精液質(zhì)量下降， 精液質(zhì)量的下降與環(huán)境狀況惡化、不良生活方式等因素有關(guān)，繼而引起生育能力降低[1,2]。國內(nèi)對不同省市男性精液質(zhì)量有相應(yīng)報道[8-10]，但由于缺乏長期監(jiān)測的數(shù)據(jù)， 難以評估我國男性精液質(zhì)量的變化， 目前部分地區(qū)的精液質(zhì)量下降已經(jīng)被多數(shù)學(xué)者所接受。 我們的研究通過調(diào)查1705 例甘肅省男性精液常規(guī)情況及潛在影響因素的作用， 發(fā)現(xiàn)省內(nèi)男性精液質(zhì)量情況不容樂觀，年齡、民族、地區(qū)是影響精液質(zhì)量的相關(guān)因素，可能是導(dǎo)致男性生育力低下的主要原因。

表4 影響精液質(zhì)量的單因素分析(n=1705)

表5 男性精液質(zhì)量與因素相關(guān)性分析(多元線性回歸)

我們的研究中精液常規(guī)全部符合第4 版WHO 標準僅有359 例（21.06%），低于全國七省市[11]男性精液質(zhì)量調(diào)查的平均水平（42.3%），提示我省男性精液質(zhì)量水平低下。 而一項針對蘭州地區(qū)[10]的研究卻顯示精液質(zhì)量完全正常的男性比例為11.5%，這可能與相關(guān)研究的研究對象僅包括就診的不育男性，而我們的研究對象還納入了女性因素不孕夫婦中的男性有關(guān)。 1705 例精液數(shù)據(jù)中69.38%表現(xiàn)為（a+b）級精子百分率下降，68.45%為精子活動率下降，提示（a+b）級精子百分率及精子活動率下降是精液異常的主要原因，與付莉等[12]在川南地區(qū)的研究結(jié)果一致。 精液質(zhì)量評價指標中（a+b）級運動精子百分率中位數(shù)（35.41%）低于蘭州地區(qū)[13]對男性不育患者的研究（44.59%），精子活力的降低影響精子的受精能力，是導(dǎo)致男性不育的重要因素[14]。 研究顯示無精子癥在回族及藏族男性中發(fā)病率高于漢族男性[15]，我們的研究中檢出無精子癥患者26 例（1.52%），低于青海地區(qū)[15]（63，5.00%）及新疆地區(qū)[16]（41，2.73%）相關(guān)報道，這可能與我們的調(diào)查對象中大部分為漢族男性有關(guān)。無精子癥分為先天性生精障礙和輸精管梗阻，是導(dǎo)致男性不育的絕對因素。精液常規(guī)檢測作為男性不育的一般檢測項目，可盡早發(fā)現(xiàn)無精子癥患者，結(jié)合細胞遺傳學(xué)檢查對疾病的診斷及輔助生殖技術(shù)的開展有重要意義[17]。

統(tǒng)計結(jié)果顯示年齡在40 歲以上的男性精液量顯著下降，并且隨年齡的增長，精液體積有顯著下降趨勢（P＜0.05），與彭婭婭等[18]的結(jié)論一致，可能與精囊腺和前列腺分泌活力下降有關(guān)。 我們的研究表明年齡與精液密度呈正相關(guān)，但文獻對其說法不一。 清遠地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 精子密度隨年齡的增長呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢[19]，這與男性生理周期變化一致，25 歲前男性生殖系統(tǒng)發(fā)育不完全，精液濃度較低，30～35 歲達到高峰，是生育能力最優(yōu)時期， 后隨著性腺器官的衰老及生理機能的減退，精液質(zhì)量逐漸下降。 這可能與活性氧產(chǎn)生增多，導(dǎo)致遺傳信息的完整性及生育能力的降低相關(guān)[20-22]。閻一鑫等[10]的研究通過回顧性分析4537 例不育男性的精液數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)精子密度隨患者年齡呈增長趨勢。 特別的，有證據(jù)表明精子密度的增加與精子DNA 碎片化增加直接相關(guān)，是導(dǎo)致男性生育力低下的重要因素[21]。 然而Martine Nijs[23]的研究卻指出男性年齡與精子密度沒有顯著相關(guān)性， 并且在控制女方年齡影響作用的條件下， 男性年齡的增加并不會導(dǎo)致受精率下降等妊娠結(jié)局的改變。 但是，由于研究對象不同，年齡分組的差異以及潛在因素的影響， 年齡與男性精液質(zhì)量下降的相關(guān)性仍不清楚，需進一步研究。

我們的研究發(fā)現(xiàn)， 民族因素也對精液參數(shù)有一定影響。 線性回歸結(jié)果顯示，精液pH 在民族分組中有下降的趨勢，漢族男性精液pH 最高，回族及其他民族較低（P＜0.05）。 精液pH 過高或過低都可能導(dǎo)致酶活性不同程度的下降，繼而影響精子活率、活力等評價指標[24]。我們的數(shù)據(jù)顯示漢族男性精子密度比省內(nèi)其他少數(shù)民族高，謝偉等[25]在廣西壯族自治州的研究中也提出了類似的結(jié)論。 Liu 等[26]調(diào)查新疆、青海、西藏等少數(shù)民族聚集地的男性不育狀況， 發(fā)現(xiàn)上述地區(qū)少數(shù)民族男性少弱精患病率高于漢族男性。一項昆明地區(qū)的研究[27]也證實了上述觀點， 提示種族差異及遺傳背景可能是導(dǎo)致少數(shù)民族男性不育癥高發(fā)的重要原因， 而這對不育夫婦輔助生殖的妊娠結(jié)局有一定影響[28]。居住環(huán)境也對精液質(zhì)量有一定作用， 有學(xué)者通過檢測中高海拔地區(qū)男性不育患者精子中相關(guān)基因表達情況， 發(fā)現(xiàn)當?shù)厣偃蹙影Y患者基因表達顯著下調(diào)， 這提示長期處于中度海拔低氧環(huán)境可能與精液質(zhì)量下降相關(guān)[29]。 此外，少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療水平有限， 醫(yī)療知識的缺乏及觀念落后是導(dǎo)致精液質(zhì)量下降不能得到有效控制的原因之一。

文獻表明， 地區(qū)及環(huán)境是影響男性生育力的重要因素[30,31]。 我們發(fā)現(xiàn)，隴南及白銀地區(qū)的少弱精子癥患者的患病率最高，提示兩地男性精液質(zhì)量低下。 甘肅省是我國的舊重工業(yè)基地，冶金、電力、煤炭、石油、化學(xué)、機械工業(yè)為省內(nèi)支柱產(chǎn)業(yè)，工業(yè)污染嚴重。 隴南地區(qū)為舊有色金屬工業(yè)區(qū)，白銀則為銅、鉛、鋅等有色金屬冶煉的主要地區(qū)。 近年來雖然大力發(fā)展工業(yè)轉(zhuǎn)型及企業(yè)改革，但是由于重工業(yè)比重長期偏高，難以完全轉(zhuǎn)型，加上地處西北，氣候惡劣，省內(nèi)居住者接觸環(huán)境污染物風(fēng)險較高，引起精液質(zhì)量的下降。 研究顯示不同職業(yè)暴露下，精液參數(shù)有著不同程度的改變[32]。 一項在甘肅定西的研究發(fā)現(xiàn)當?shù)啬行跃珴{鉛含量較高者精子活力較其他組顯著下降，精子畸形率也有增加[7]。這在一定程度解釋了省內(nèi)部分工業(yè)地區(qū)男性精液質(zhì)量下降的原因，提示我們應(yīng)重視并加強大眾健康常識的普及和環(huán)境污染的治理，加強職業(yè)防護，提升男性的精液質(zhì)量。

結(jié) 論

我們的研究提示甘肅省育齡男性精液質(zhì)量普遍低下，主要表現(xiàn)為精子活率及活力下降。 年齡、民族、地區(qū)差別及環(huán)境因素是可能造成精液質(zhì)量下降的原因，了解各因素對精子發(fā)生的影響作用對明確省內(nèi)男性不育癥病因及開展臨床個體化治療有重要意義。 通過對男性不育患者的精液常規(guī)檢查可反映生殖系統(tǒng)基本狀況，初步評估生育能力，但明確病因仍需進一步做Y 染色體AZF 基因微缺失的篩查及染色體核型檢查， 根據(jù)細胞遺傳學(xué)檢查結(jié)果為男性不育的臨床診斷和指導(dǎo)妊娠提供科學(xué)依據(jù)及指導(dǎo)方法。 此外，還應(yīng)進一步提高居民健康意識，盡早發(fā)現(xiàn)疾病進行就醫(yī)診療；同時積極進行環(huán)境治理，增強相關(guān)職業(yè)防護，提高精液質(zhì)量。