以肢體震顫起病的隱球菌性腦膜腦炎1 例☆

洪純展 陳繼興 卓識途 唐婷陳春暖 蔡乾坤 葉勵超

隱球菌性腦膜炎（下文簡稱隱腦）是中樞神經系統最常見的真菌感染，多見于免疫功能缺陷人群。 不典型起病者誤診率高，本文報告1 例以肢體震顫起病的難治性隱腦的診治過程，以期對以不典型癥狀起病隱腦的診治提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 發病情況何某，51 歲男性，以“雙上肢抖動1 年，行走不穩半年”為主訴入院。 1 年前出現雙上肢不自主抖動，半年前出現行走不穩。 既往糖尿病、結核感染病史。

1.2 體格檢查雙眼水平眼震，雙上肢姿勢性震顫，行走不穩，步基增寬。指鼻、跟膝脛試驗穩準，肌力5 級，腦膜刺激征、病理征陰性。

1.3 輔助檢查頭顱MRI：腦積水，橋臂蛛網膜囊腫（圖1）。腰穿：壓力95 mmH2O，細胞數436×106/L，單核95%多核5%，葡萄糖1.51 mmol/L，氯105.5 mmol/L，蛋白4.16 g/L；涂片、培養陰性。 隱球菌莢膜抗原：＞100 μg/L。 NGS：新生隱球菌。 傳染病三項、結核分枝桿菌抗體、T-spot、ANCA、ENA 抗體譜、糖尿病抗體：均陰性；流式細胞：CD4/CD8：3.46。

1.4 診療過程予“大扶康0.2 g，每天2 次”（10 月13 日至11 月15 日）抗真菌治療。 細胞數較前明顯下降，蛋白含量無明顯改變，遂改用“兩性霉素B 脂質體（50 mg/d）”（11月08 日至01 月30 日）及“氟胞嘧啶（1 g，每天4 次）”（11月19 日至02 月13 日）抗真菌治療，細胞數、蛋白含量逐漸下降。 12 月17 日患者突發雙下肢乏力，排尿困難，左下肢肌力3-， 右下肢肌力3 級，T10 節段以下針刺覺減退（7/10），脊椎MRI 提示胸髓T6-T10 異常信號（圖2）。 予“地塞米松”抗炎治療，癥狀于2 周后好轉。 后腰穿細胞數、蛋白含量、腦脊液壓力逐漸升高，考慮后期療效不佳，患者轉診外院，予“大扶康（0.4 g，每天2 次）”、“氟胞嘧啶（0.5 g，每天4 次）”治療，震顫好轉。……