醫生集團的監管探討*

周光濤，劉 伊，蘇巧蓮，王清磊，楊作強，王 偉，袁雋明，馮澤永

(1.國藥東風醫療健康產業有限公司，湖北十堰 442000；2.國藥醫療健康產業有限公司，湖北十堰 100029；3.湖北省十堰市衛生健康委員會 442000；4.重慶醫科大學公共衛生與管理學院 400016)

我國的醫生集團是從美國引入的舶來品。美國對醫生集團監管的法律主要依據斯達克法(Stark Law)，由美國聯邦政府頒布，主要從醫生準入許可、醫療行為的監督及醫療糾紛中的責任判定幾個重要方面進行監管規制[1]。在我國，雖然醫生集團的規范名稱、組織形式、運營模式、與醫療機構之間的合作方式、內部治理、解散、破產等重大問題均無明確法律規定[2-3]，但醫生集團所提供的醫療衛生服務本質上仍屬公共服務，社會性、公益性較強，事關百姓民生，因此，有必要對醫生集團進行監管。但如何平衡嚴格監管與不阻礙其健康有序發展二者之間的關系，是行業監管部門必須要深入思考的問題[4]。尤其在我國正大力推行放、管、服(簡政放權、放管結合、優化服務)監管體制改革的新形勢下，如何以政府監管為主，匹配行業自律，以恰當的監管方式和力度促進醫生集團持續健康發展，是值得探討的一個重大問題[5-6]。

1 監管醫生集團的必要性

醫生集團服務經營地域廣泛，突破了區域限制。現行監管手段對醫師注冊實行一次注冊、終身有效，未建立類似執業律師年度考核校驗的制度。醫生執業地點注冊、備案制度呈逐步放開政策趨勢[7]。醫生集團內的雇傭醫生、合作醫生流動性大，尤其在發生重大醫療糾紛時，醫生逃避責任的事件頻發，主管部門對醫療糾紛進行調查處置時，容易陷于事實不清、證據不足的窘境，同時患者方利益維護難度加大，社會反響大，極易誘發社會對醫療衛生行業整體的信任危機，引發社會不穩定。

醫生集團多屬于社會資本設立的營利性組織，追求經濟利益最大化是資本與生俱來的本質屬性，加之我國地方政府對公立醫療機構的財政預算經費補助普遍不足，公立醫療機構客觀上存在盈利動機，當醫生集團與非營利性公立醫療機構合作時，雙方的盈利性動機難免與醫療機構的公益性產生沖突。

我國當前正改革國稅、地稅征管體制，合并省級和省級以下國稅、地稅機構，構建高效統一的稅收征管體系。金稅三期上線，強化了稅收征管力度。醫生集團提供跨區域醫療服務，其注冊地與實際經營地常不一致，加強對醫生集團及其醫生的稅收監管勢在必行。

醫生集團持續經營不善，嚴重資不抵債時，破產、重組不可避免。當醫生集團長期不能形成有效股東決議、合伙決議，內部爭議難以調和、陷入僵局時，有必要解散醫生集團，從市場上淘汰出局，有利于凈化市場。

2018年8月3日，國務院辦公廳發布了《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》(國辦發〔2018〕63號)，意見指出對醫療衛生行業堅持依法監管，屬地化全行業管理。毫無疑問，醫生集團及其醫生作為醫療衛生行業組織及從業人員，也在綜合監管對象之列。

2 醫生集團的名稱、組織形式

醫生集團譯自“medical group”，指醫生團隊執業[8]。我國現行《醫療機構管理條例》《執業醫師法》《醫療事故處理條例》《侵權責任法》無醫生集團相應規定[9]。2016年10月25日中共中央、國務院《“2030健康中國”規劃綱要》首次提出“醫生集團”的官方稱謂，指出“創新醫務人員使用、流動與服務提供模式，積極探索醫師自由執業、醫師個體與醫療機構簽約服務或組建醫生集團”。2015年9月，原國家衛生和計劃生育委員會主持召開的醫生集團研討會對醫生集團的概念達成共識，至少包含3個基本要素：(1)必須以醫生為主體；(2)至少由2名醫生組成；(3)一定是一個實業主體。

醫生集團的“集團”二字與我國商事企業中“集團” “集團公司”中的“集團” 名稱相同，盡管二者并無實質聯系，且實質不同，還是給醫生集團的工商注冊帶來了極大的障礙。我國工商登記對“集團”命名的商事企業主體規定了嚴格的限制條件，擁有3～5個控股子公司的企業才可能注冊成立集團公司，醫生集團不符合有關“集團”的工商注冊規定。我國目前僅個別省市許可登記為醫生集團，多數省市仍未有醫生集團登記實例。2018年7月28日，國務院取消一批行政許可等事項的決定(國發[2018]28號)中，取消企業集團核準登記，同時規定，取消審批后，市場監管總局通過以下措施加強事中、事后監管：(1)盡快修訂有關法規規定，明確在名稱中使用“集團”字樣的標準和要求；(2)強化企業母公司(集團公司)的信息公示，接受社會監督。建議對醫生集團的工商登記適用特別規定，準許使用醫生集團名稱，與社會約定俗成稱呼保持一致。

醫生集團多為合伙制、公司制企業，一般屬我國《民法總則》規定的營利法人。通常認為，醫生集團是指由2名醫生組成的聯盟或組織，區別于獨立執業，實質是團體執業模式[10]。

對于是否允許設立一人醫生集團，筆者認為，參照我國一人有限責任公司、個人獨資企業組織形式，可以設立一人醫生集團，即股東或投資人為1人的醫生集團，可吸收其他醫生加入，其他醫生不是股東，只是雇員或者合作者。

對于醫療機構能否成為醫生集團的股東或合伙人，或者醫療機構能否單獨或聯合設立醫生集團。筆者認為，醫生集團是以取得利潤并分配給股東等出資人為目的成立的法人，為營利法人。與為公益目的或者其他非營利目的成立的，不向出資人、設立人或者會員分配所取得利潤的非營利法人截然不同，成立醫生集團的目的是營利。從嚴格規范制度的角度，非營利性醫療機構不能設立醫生集團，營利性醫療機構可以設立醫生集團。在營利性醫療機構中，國有資本獨資、控股的營利性醫療機構可以設立公司型醫生集團，或者作為合伙型醫生集團中的有限合伙人，不能作為普通合伙人，以防國有資產流失。而私有資本投資設立的醫療機構不在此限，可以設立合伙型、公司型醫生集團。

3 醫生集團的經營范圍及經營資質

對于醫生集團提供的服務在美國也有明確的規定，即與國家醫保制度密切相關的服務內容，包括實驗室檢測、物理及心理治療、放射科檢測、放射療法、上門服務、門診處方及住院服務等[4]。醫療衛生行業屬于我國《國民經濟行業分類》(GB/T4754-2017)衛生和社會工作類目，包括醫院、基層醫療衛生服務、專業公共衛生服務、其他衛生服務[健康體檢服務、臨床檢驗服務、其他未列明衛生服務(指急救中心及其他未列明的衛生機構的活動)]。該分類適用范圍：本標準適用于統計、計劃、財政、稅收、工商等國家宏觀管理中；對經濟活動的分類，并用于信息處理和信息交換。我國對企業經營范圍的工商登記持寬松態度，按“先照后證”政策，醫生集團的經營范圍工商登記并無嚴格限制，但對醫生集團的經營資質，即“先照后證”中的“證”值得探討。

3.1醫生集團可否同時成為醫療機構 根據《醫療機構管理條例》及其實施細則，滿足規定的醫療機構設置標準，符合醫療機構設置規劃，可設立醫療機構，衛生行政主管機關對申請者核發醫療機構設置批準書，經登記程序授予《醫療機構執業許可證》，賦予醫療機構執業資格，在核定的診療科目內開展診療服務。醫療機構設置標準：有符合當地政府區域醫療機構設置規劃；有滿足診療需要，符合環保、消防要求的場地、房屋及儀器設備；配備必需的醫療技術服務人員、管理人員等。符合條件的醫生集團可以自己的名義申請設立醫療機構，或醫生集團同時成為醫療機構。

3.2持有《醫療機構執業許可證》的醫生集團的診療科目與其醫生的執業類別、執業范圍 醫生集團的《醫療機構執業許可證》中，須登記診療科目，醫療機構只可在診療科目內開展診療服務，否則涉嫌非法行醫。我國醫師執業類別有臨床、中醫、口腔、公共衛生4類，醫生集團目前一般不涉及公共衛生。醫師執業范圍分外科、婦產科、內科、兒科、醫學影像與放射治療、中醫、口腔等科目。持有《醫療機構執業許可證》的醫生集團，其實際提供診療服務的范圍取決于醫生集團內醫生的執業類別和執業范圍，即超出醫生執業類別和執業范圍的診療服務為不合法，即使《醫療機構執業許可證》登記了診療科目，但如果沒有該診療科目相對應的醫生，則不能跨醫生執業范圍開展診療服務活動。

3.3醫生集團可否同時經營藥品和醫療器械 筆者認為，醫生集團主要提供診療技術，以滿足偏遠、基層群眾對先進診療技術服務的需求，減輕群眾就醫負擔，如果允許醫生集團無限制擴大經營范圍、資質，有悖醫生集團設立宗旨，因此，不同意醫生集團同時持有《食品藥品經營許可證》《醫療器械經營許可證》，經營藥品、醫療器械。至于醫生集團以提高診療效果為目的研發的新藥品、新醫療器械，可按照我國藥品、自制制劑、醫療器械、專利等有關規定管理、使用。

4 醫生集團內醫生的執業年檢

醫生執業地點實行備案制，醫生集團跨區域服務廣泛，醫生執業流動性加大。醫生集團的工商注冊，只需在工商部門即可完成，無須衛生行政主管部門同意或知情備案，意味著醫師執業證書注冊地的衛生行政主管部門對醫師是否設立、加入了醫生集團，參加了幾個醫生集團，在哪些醫療機構執業、執業情況如何等并不知情。仍由此狀況長期存在，將不利于對醫生、醫生集團及醫療衛生行業的監管，也不利于醫生集團的持續健康發展。而現行醫師定期考核制度每2年舉行1次，且不涉及醫生參加醫生集團的情況。因此，建議對醫生集團內的醫生實行年檢制度。年檢內容包括醫生所有的執業地點、執業醫療機構，診治業務數量，發生醫療糾紛、醫療事故的數量、簡要情況、處理方式及結果，業務法規繼續教育培訓，醫德醫風，完成搶險救災、傳染病防治、公共衛生等政府指令性任務，違反醫療行為、醫保行為規范，政務黨紀處分，違反職業道德、執業紀律、執業規則的行為記錄等。對于年檢不合格的，暫定執業至整改合格為止。

5 出租、承包科室

神州海德醫生集團通過與合作醫院建立托管中心或合作中心，類似于承包科室，而承包科室被國家衛生行政主管部門明令禁止[10]。出租、承包科室規定，源自原衛生部關于對非法采供血液和單采血漿、非法行醫專項整治工作中有關法律適用問題的批復(衛政法發〔2004〕224號)第二條規定“醫療機構將科室或房屋承包、出租給非本醫療機構人員或者其他機構并以本醫療機構名義開展診療活動的，按照《醫療機構管理條例》第四十六條規定予以處罰”。全國人大常委會2017年底公布的《基本醫療衛生與健康促進法》(草案)第九十四條“醫療衛生機構違反本法及國家其他法律法規規定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛生主管部門依法給予行政處罰：(1)違規開展執業活動的；(2)出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》的；(3)對外出租、承包醫療科室的；(4)非營利性醫療機構違法分配營業收入的”。前后兩個規定的適用對象均未區分營利性醫療機構和非營利醫療機構，更未區分政府辦非營利醫療機構和非政府辦非營利性醫療機構，分別以“醫療機構”“醫療衛生機構”統稱，包含了所有醫療衛生機構，足見我國對出租、承包科室給以否定性評價的持續性和嚴厲程度。

出租、承包均為市場經濟交易常見模式，系民事法律行為，自身并無違法特質。表面上看，前些年出現的安徽宿州眼球摘除事件及魏則西事件是出租、承包科室帶來的惡果，其實并非產生問題的根本，出租、承包只是經營行為方式，根源在于醫療機構自身執業規范執行不嚴，行政主管部門對臨床應用技術規范、藥品使用日常監管缺位，行業自律失效所致。

醫生集團托管科室、合作共建科室是否觸犯出租、承包科室禁止性規定，需結合具體情況分析，不能一概而論。醫生集團與醫療機構，尤其非營利性公立醫療機構的合作模式只要不違背法律、行政法規效力性、禁止性規定，不應否認其合法性。

筆者建議，采取向衛生行政主管部門備案和向社會披露信息兩種方式加強監管，即由醫療機構將其與醫生集團開展技術合作、科室共建的情況向所在地主管衛生行政部門備案，讓主管部門及時掌握醫療機構與醫生集團合作情況，加強事中監管。另外，由醫療機構向社會公開與其合作的醫生集團名稱、技術優勢、合作期限、合作方式等相關信息，滿足公眾知情權，便于患者在充分知情前提下行使對就診醫療機構、就診科室、就診醫生的選擇權，同時保障患者及其家屬在遭受醫療侵權損害賠償糾紛時選擇索賠對象的權利。

6 醫生集團的采購方式

醫療機構確定與醫生集團建立合作關系、訂立合作合同，涉及對醫生集團的采購方式。采購方式有招標采購、邀請招標、競爭性談判、詢價、競爭性磋商、單一來源采購或自行采購，根據不同性質醫療機構采取不同的采購方式。如采購方式不合法、不合規，可能直接影響醫生集團與醫療機構訂立的合作合同效力，給后續合同履行埋下極大的隱患，而且，違規采購的醫療機構工作人員可能因此受到黨紀、政務處分甚至追究刑事犯罪。

6.1政府辦非營利性醫療機構 根據我國《政府采購法》，政府采購是使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內的或者采購限額標準以上的貨物、工程和服務的行為。鑒于醫療機構公益事業單位性質，政府辦非營利性醫療機構使用財政性資金或者自有資金采購醫生集團服務時，應當按照《政府采購法》和我國《招投標法》規定，嚴格遵循法定方式進行采購，采購限額標準由醫療機構所在地省市級政府規定。公開招標應當作為主要采購方式。當然，由于醫生集團具有自身特殊性，當符合特定專業水準的專業醫生集團資源稀缺，或者采購對象主要是醫生集團自身的專利技術時，不排除單一來源或者其他采購方式。

6.2其他類別醫療機構 國有資本舉辦非政府辦非營利性醫療機構、國有資本舉辦營利性醫療機構采購醫生集團方式，參照政府辦非營利性醫療機構執行，防止利益輸送，實現國有資本保值增值。私人資本舉辦非政府辦非營利性醫療機構、私人資本舉辦營利性醫療機構，可自行決定醫生集團采購方式或直接選定醫生集團。

7 醫生集團的收入

美國的醫生集團與醫院簽訂合作協議，其收入來源于提供醫療服務取得的分成收入或保險支付。分成比例由醫生與醫療機構談判確定，標準參照國際慣例，采用美國通用程序術語編碼CPT(current procedural terminology code)[11]，CPT 是美國醫學會為醫療服務細分項目制定的編碼系統，是核算醫療收費標準和醫療成本的基礎。我國臺灣地區PF(physician fee)醫師費制度根據風險承擔、投入程度、技術難易等因素設定，先計算出單一專科整體醫師費后，再按照三三三制(收入積分、年資積分、科內積分)重新分配給每一位醫師，同時設立保障薪制度，最高限額制度[12]。對醫生集團從合作醫療機構取得的收入名稱，醫生集團分配的收入占收支結余、凈利潤比例是否給以限制，在我國大陸沒有明確規定。2018年8月3日，國務院辦公廳發布了關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見(國辦發〔2018〕63號)，規定建立健全公立醫院全面預算管理、成本管理、財務報告、信息公開及內部和第三方審計機制，對公立醫院人員支出、基本建設和設備購置支出、負債、對外投資、資金結余使用等加大監管力度。加強對非營利性醫療機構資金結余使用等方面的監督管理，其所得收入除符合規定的合理支出外，只能用于醫療機構的繼續發展，不得違反經營目的，不得將收支結余用于分紅或變相分紅。加強對營利性醫療機構盈利率的管控，依法公開服務價格等信息。上述對非營利性醫療機構收支結余、營利性醫療機構盈利率的管控措施，對醫生集團從醫療機構取得的收入將帶來深遠影響。監管部門有必要對醫生集團收入名稱、財務列支科目、最高限制比例等方面給以明確規定。

8 稅務問題

8.1醫生集團稅收 (1)醫生集團同時是醫療機構，適用醫療機構稅收征納規定，非營利性醫療機構和營利性醫療機構適用不同的稅收政策，前者免征增值稅、企業所得稅，后者應繳納增值稅(可有兩免三減半政策)、企業所得稅。(2)不具有醫療機構資質的醫生集團，按照不同組織形式適用不同稅收規定，公司制需繳納企業所得稅、增值稅等，分配至醫生個人的報酬，按照工資薪金所得繳納個人所得稅。合伙制企業的醫生集團自身不繳納企業所得稅，由醫生個人繳納個人所得稅。

8.2醫生集團內的醫生稅收 涉及個人所得稅。如采取股權激勵制度的公司、合伙企業，股息紅利所得及轉讓股權、份額所得，需另行繳納個人所得稅。