預防性使用馬來酸麥角新堿與縮宮素在第三產程應用的觀察研究

秦 紅，徐紅兵，楊曉暢

(重慶醫科大學附屬第一醫院金山醫院產科 401122)

產后出血(PPH)是產科臨床最常見并發癥之一[1]，在發達國家PPH導致的孕產婦死亡幾近消失，在我國和大多數發展中國家PPH仍是孕產婦死亡的主要原因之一[2]。實際上，絕大多數產后出血導致的孕產婦死亡是可以避免的[3]。PPH發生的原因主要為子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙，其中子宮收縮乏力為最主要原因。PPH國際指南中提出，對于經陰道分娩的孕婦，不推薦常規使用可控性牽拉臍帶、按摩子宮或排空膀胱的方法預防PPH[4]；推薦在胎兒娩出后預防性使用宮縮劑以降低PPH的發生率[5]。宮縮劑使用不積極導致錯過最佳治療時機是發生PPH的主要原因之一[4]。多個國家的PPH指南把縮宮素和馬來酸麥角新堿作為一線宮縮劑[6-8]，20世紀60～80年代我國臨床廣泛采取馬來酸麥角新堿與縮宮素聯合使用預防PPH的方法[9]，順產PPH發生率控制在3%，剖宮產PPH發生率控制在6%。由于馬來酸麥角新堿在20世紀90年代停產[9]，PPH再次成為臨床工作面臨的嚴峻問題。2016年馬來酸麥角新堿重新生產應用于臨床，本研究觀察馬來酸麥角新堿聯合縮宮素預防PPH的療效及不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月至2018年3月在本院經陰道分娩且無并發癥的產婦150例。排除標準：(1)妊娠高血壓疾病患者；(2)伴有嚴重或不穩定的心、肝、腎、內分泌、血液等內科疾病患者；(3)膿毒癥患者；(4)低鈣血癥患者；(5)在30 d內參加過其他藥物臨床試驗者。將150例產婦分為觀察組和對照組，觀察組74例，對照組76例。兩組產婦在年齡、孕周、第三產程時間、自然發作比例、產次、破膜方式、產程延長例數等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究通過重慶醫科大學倫理委員會審核。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1兩組處理方法 對照組產婦采取常規產科處理，在胎頭娩出時，給予乳酸林格500 mL+縮宮素注射液(上海醫藥公司)20 U靜脈滴注。觀察組產婦除上述操作外，在胎肩娩出后給予馬來酸麥角新堿(成都倍特藥業有限公司)0.2 mg臀大肌注射。

1.2.2觀察指標 (1)觀察比較兩組產婦產后24 h 出血量。產后出血量采用容積法加稱重法計算，具體方法：在胎兒娩出且羊水流盡后，將有刻度的集血盤放置在產婦臀下，胎盤娩出后，陰道放置帶尾紗(重量為15 g)行傷口縫合，縫合結束后記錄集血盤中的血量，其后為產婦使用醫院統一的產褥墊(質量為100 g)，分別在0.5、2.0、24.0 h稱取質量，失血量(mL)=[稱取質量(g)-產褥墊質量-帶尾紗質量)/1.05(g/mL)]，記錄并計算產后24 h總出血量及產后血細胞比容(HCT)。(2)觀察比較兩組產婦不良反應(血壓升高、惡心嘔吐等胃腸道反應及頭痛等)的發生率。

表2 兩組產婦體質量及失血指標比較

2 結 果

2.1兩組產婦體質量及失血指標比較 相較于對照組，觀察組產后24 h出血量少，HCT高，產后出血(≥500 mL)產婦百分比低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組不良反應發生情況 觀察組發生惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高的產婦分別為2、3、2、3例，對照組分別為2、2、1、1例。觀察組3例血壓升高的產婦，血壓波動在142～159/90～105 mm Hg，無特殊不適，2～4 h自行緩解。觀察組總不良反應發生率[13.51%(10/74)]高于對照組[7.89%(6/76)]。

3 討 論

隨著我國全面二孩政策的推行，分娩量持續增高。2016年全國婦幼衛生監測數據顯示，孕產婦死亡率為19.9/10萬，較1990年降低了75%以上，但PPH仍然是我國孕產婦死亡的首要原因，約占孕產婦死亡的1/4[4]。造成PPH的最主要原因是子宮收縮乏力[10-11]，尤其在產后2 h內。因此，預防性使用有效的宮縮劑十分重要。

縮宮素在體內代謝較快，半衰期短，僅3～4 min，且縮宮素只能刺激子宮上段收縮，當受體位點飽和后，增加藥物劑量不能發揮收縮子宮的作用，增加縮宮素用量并未降低PPH的發生率，反而會增加不良反應，因此預防PPH常規產后應用縮宮素20 U即可[12]。馬來酸麥角新堿是麥角成分中作用最強、毒性反應最小的一種，能夠明顯增加子宮活動，對子宮平滑肌有高度的選擇性，其直接作用于子宮平滑肌，作用強而持久，對子宮頸和子宮底部都有很強的收縮作用[6-7，13]，是目前臨床宮縮劑中性價比較高的全子宮強力收縮劑，肌內注射2～3 min起效，作用持續3 h，和縮宮素聯用能使子宮達到理想的全子宮收縮狀態，更好地降低PPH的風險。本研究結果顯示，觀察組產婦產后24 h出血量少于對照組，HCT高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。因此，預防性使用馬來酸麥角新堿聯合縮宮素治療使產后出血量明顯減少，降低失血過多所導致的產婦貧血的發生。

馬來酸麥角新堿的不良反應主要表現在部分患者用藥后可發生惡心、嘔吐、頭痛、頭暈，也有可能突然發生嚴重高血壓[14]。本研究中，觀察組產婦惡心、嘔吐、頭痛的發生率與對照組相似，馬來酸麥角新堿并未增加用藥風險。對于血壓的影響，觀察組血壓升高的發生率稍高于對照組，有3例產婦血壓升高，波動在142～159/90～105 mm Hg，嚴密監測血壓過程中無特殊不適，2～4 h自行緩解，血壓降至正常范圍。目前推出的馬來酸麥角新堿經高度提純后篩除麥角隱亭，對心血管影響較小，但仍不推薦高血壓患者使用。

在臨床工作中，常將產婦產后2 h內出血量達到400 mL且出血尚未控制作為PPH處理流程的一級預警線，進行一級急救處理，包括給予相應的促宮縮藥物，如馬來酸麥角新堿、卡前列素氨丁三醇、卡貝縮宮素等。本研究對無禁忌證的陰道分娩產婦進行預防，將處理時間提前，在預警量前就進行預防給藥，來達到減少產婦出血量的目的，若產婦2 h內出血量大于400 ml且出血尚未控制，立即給予多種強效宮縮劑(如卡前列素氨丁三醇)聯合使用，并配合醫生進一步處理，同時將使用卡前類宮縮劑的產婦剔除本次研究，以減少對24 h總出血量的影響。此外，除了在第三產程預防性使用藥物，在產程護理過程中避免發生滯產、急產及自由體位用力，產后母嬰皮膚早接觸及早吸吮也能減少PPH的發生[15-16]。

綜上所述，馬來酸麥角新堿聯合縮宮素可以有效減少PPH，未發現明顯不良反應，亦未發現胎盤嵌頓，可應用于無禁忌證的陰道分娩產婦。但本研究樣本量較小，后期還需進行更大樣本的收集，提供更好的證據。