顳下頜關節紊亂病的MRI圖像特點及與臨床癥狀相關性研究進展

邢盼盼，馬宇鋒,2，李彧

(1山西醫科大學口腔醫學院·口腔醫院，太原030000；2山西醫科大學第二醫院)

顳下頜關節紊亂病(TMD)臨床主要表現為下頜運動異常、疼痛、彈響、雜音及咀嚼問題，部分患者可出現頭痛、口面疼痛、頸痛或肩胛骨疼痛等非特異性表現[1]。國外文獻報道TMD發病率高達20%，以20～40歲最多見[2]。國內學者[3]對我國5所口腔醫學院校898名本科生進行調查發現TMD發病率高達61.9%，其中疼痛和關節彈響最多見。TMD病因復雜，個體差異大，診療困難。Dworkin等[4]首次提出TMD的研究診斷標準，此分類方法是“雙軸診斷”，軸Ⅰ是臨床和影像學診斷，軸Ⅱ是對疼痛、功能障礙及精神心理狀態進行評估。2005年我國學者進一步提出TMD雙軸診斷標準[5]。2014年國際牙科研究學會提出最新TMD分類及診斷標準[6]，將TMD臨床診斷分為疼痛性疾病和關節疾病兩大類。目前TMD診斷通常要參考病史、體格檢查及影像學檢查結果。影像學檢查在描述顳下頜關節(TMJ)的解剖學變化中起關鍵作用[7]。核磁共振成像(MRI)能清晰顯示TMJ各組成結構[8]。然而，目前對TMD臨床表現與MRI圖像的一致性尚存在爭議[9,10]。因此，本文就TMD的MRI圖像特點及與臨床癥狀的相關性研究作一綜述。

1 TMD的MRI成像特點

TMD影像學檢查方法主要包括X線平片、關節體層片、關節造影、CT、MRI檢查[11]。X線平片評估軟組織效率不高，且無法完全避免組織重疊的干擾[12]。CT較X線平片精密性更高，可避免組織重疊干擾，然而對于軟組織(如關節盤)改變的顯示效果不佳，且射線輻射量較高[13]。關節鏡可直視TMJ各組織形態結構的變化，但為有創檢查，較難推廣[14]。超聲檢查雖無輻射且可動態監測TMJ，但其準確性與敏感性較差[8]，MRI能夠清晰地顯示TMJ各組織的解剖結構，包括關節盤和髁突的形態位置變化、咀嚼肌、關節滲出等，具有無創性，已成為診斷TMD最常用的影像學檢查手段[8]。

對TMD的MRI圖像采集一般使用顳下頜關節專用表面線圈進行掃描。莊巧紅等[15]通過對比研究發現3.0 T MRI 15通道頭顱相控陣線圈和6通道dS Flex M表面線圈均可用于顳下頜關節MRI成像，常規成像建議使用dS Flex M表面線圈，功能成像建議使用頭顱相控陣線圈。MRI成像評估最常用方案是張閉口位的斜矢狀位和斜冠狀位，此方法可確保圖像能夠捕獲關節盤、髁突、關節窩的正確空間關系，并有助于確定關節盤旋轉及側向移位的變化。但臨床經驗表明，影像科醫師對TMJ圖像的解釋存在很大差異。Tasaki等[16]對TMD患者及無癥狀志愿者進行顳下頜關節區MRI檢查，將關節盤移位分為10類，提高了觀察者間和觀察者內部的一致性。近期相關研究表明，MRI對可復性關節盤移位的顯示特異度為88%、敏感度為78%，而對不可復性關節盤移位的顯示特異度為84%、敏感度為73%[10]。國外學者[17]研究發現，使用超短時間回波技術對TMJ進行MRI評估可以表征關節盤的高分辨率內部結構并對其參數進行定量，促進關節盤和纖維軟骨可視化，認為此方法有助于提高MRI對TMD的診斷精度。

2 MRI圖像與TMD臨床癥狀的相關性

2.1 關節盤移位MRI圖像與臨床癥狀的相關性 關節盤是介于關節窩、關節結節與髁突之間致密的纖維軟骨，在髁突運動中起穩定作用。顳下頜關節盤移位可導致顳下頜關節疼痛、彈響及下頜位置改變，影響口頜肌群及咬合，進而導致口頜系統紊亂，影響患者口腔功能，甚至對全身造成影響。由于關節盤移位發病隱匿、發病原因多樣、治療效果不穩定，因此對于其治療時機、治療方案的選擇尚存在爭議[18]。多數學者認同關節盤形態及位置的改變高度提示TMD[19]。有學者認為關節盤移位可在一定程度上預測TMD臨床癥狀的進展，但具體相關性尚不明確。

正常關節盤的MRI影像為雙凹形，在矢狀位上表現為髁突12點鐘方向前后10°以內，超過10°則認為發生了關節盤移位[20]。研究[21]顯示，關節盤移位可引起彈響、疼痛及張口受限，并隨著關節盤移位程度增加，臨床癥狀越明顯。就彈響、疼痛與關節盤移位的相關性，多數報道與上述結果一致。王美青[22]認為，關節盤移位可能是關節盤改建的影像學表現，MRI雖能清晰反映關節盤形態，但仍缺乏組織學描述，也未能對關節盤質地進行論述。有學者[23]對比TMD患者疼痛與關節盤MRI結果發現，疼痛與關節盤移位程度之間存在顯著相關性，中度至重度關節盤移位者(即移位角度大于51°)疼痛發生率比正常者高9.69倍。Roh等[24]通過分析254例TMD患者雙側TMJ的MRI影像發現，78%的患者存在關節疼痛，相比關節盤位置正常者，可復性關節盤移位組及不可復性關節盤移位組關節疼痛的發生率更高。Pihut等[25]分析了上述現象產生的原因，認為當關節盤向前移位時，關節盤后帶伸長并受損，雙板區被壓縮而產生疼痛。然而，有學者對大量TMJ的MRI影像進行研究發現約30%的無癥狀個體存在關節盤前移位的影像表現。因此，對于關節盤移位是病理性或生理性仍然存在爭議。據此推測，關節盤移位的發生并不是引起關節疼痛的必然條件，當合并其他影響因素共同作用、超過TMJ組織的生理適應范圍時可引起疼痛。目前研究表明，關節盤移位與張口受限無明顯相關性[24]。但Litko等[26]對191例關節盤移位患者雙側TMJ多層MRI結果進行單變量Logistic回歸分析發現，斜矢狀面關節盤移位的嚴重程度是開口期間關節盤復位能力的預測因子。

2.2 髁突病變MRI圖像與臨床癥狀的相關性 髁突是下頜骨的主要生長中心之一。MRI可顯示皮質骨及骨髓。TMD的MRI影像可觀察到髁突吸收或骨贅。有學者認為關節盤后份、髁突及關節窩的位置關系是TMD病變的結構基礎[27]。Orhan等[28]報道了TMD患者MRI影像中髁突的退行性變化明顯多于關節結節，其特征性表現為骨贅、糜爛、缺血性壞死、軟骨下囊腫和關節內囊腫，這些改變被認為是骨關節炎的影像學征象，且伴疼痛癥狀的TMD也有此現象。骨關節炎伴隨關節軟骨逐漸喪失而發生，主要與軟骨下增厚有關。Stockstill[29]認為，髁突糜爛為退行性變化的早期階段，可能發生與炎癥成分相關的活躍性退行性病變，糜爛可作為疾病進展或治療成敗的因素之一。

Grossmann等[30]對200例關節炎性TMD患者進行MRI檢查發現，共有28%的髁突存在骨贅。但無論性別變量如何，骨贅總是位于髁突前斜面，且骨贅與關節盤移位之間明顯相關。髁突骨贅臨床表現為疼痛(活動性炎癥期)、張口受限、下頜骨運動障礙及關節噪音。該發現與先前研究[31]一致，表明關節盤移位可能是下頜骨髁突退行性變化的誘發因素，髁突骨贅可能是鑒別診斷關節退行性疾病的重要參考。

一些研究[32]表明，下頜骨髁突骨髓異常與TMD慢性疼痛之間存在關聯；當TMJ的改建超過其適應能力時，可能會出現骨髓水腫；流體衰減反轉恢復成像是臨床診斷疼痛性TMJ的有效工具。應進行相關研究以確定髁突骨髓異常在慢性或急性TMD患者中是否更為普遍，是否同時存在骨贅等。

2.3 關節積液MRI圖像與臨床癥狀的相關性 關節積液是TMJ過量關節內滑液，通過MRI的T2加權相中關節空間內的高信號來識別。有研究[33]表明，關節積液與關節組織中的蛋白質及促炎細胞因子的濃度增加相關。但目前關于MRI關節積液表現與TMD臨床癥狀的相關性仍然存在爭議，尤其是與關節盤移位及疼痛的相關性爭議較大。 Larheim等[34]研究發現，無癥狀志愿者中過半數存在少量關節積液，主要位于關節上腔和關節盤前外側凹陷處，約1/5的志愿者存在中度積液。而Westesson等[35]認為關節積液普遍存在于TMD患者，在不可復性盤前移位中發生率可達50%，在可復性盤前移位中可達發生率40%，但關節積液在關節盤位置正常的關節中也可見。Khawaja等[36]對158例TMD患者進行臨床檢查和軟組織MRI檢查發現，冠狀位及矢狀位中關節積液和關節盤位置顯著相關。據目前研究現狀，我們推測一定量的關節積液可能與關節盤移位有關，但具體機制尚不明確。

近幾年有學者提出關節積液與疼痛關系密切。Bas等[37]發現，視覺模擬評分(VAS)與MRI顯示的關節積液之間存在顯著相關性，隨著關節積液的增加，疼痛程度隨之加重。Park等[38]將232例伴疼痛的TMD患者按照疼痛表現分為觸診疼痛、開口疼痛、咀嚼疼痛三組，分別進行MRI檢查，認為自發性疼痛與關節積液的MRI表現有關；但在各種類型的激發性疼痛中，咀嚼肌和TMJ觸診時的疼痛與關節積液的MRI表現無關。此外，有學者[39]對比TMD患者與健康志愿者單側TMJ的MRI圖像參數和關節積液中蛋白質水平，發現疼痛和功能障礙程度與關節積液和總蛋白濃度之間無相關性，但疼痛的關節更可能出現關節積液。以上結果均表明MRI顯示的關節積液可在一定程度上反映TMJ的疼痛癥狀。然而，也有學者對此持懷疑態度。Thomas等[40]對TMD患者進行回顧性隊列研究，結果表明MRI所示關節積液與TMJ退行性病變及關節盤移位顯著相關，但與疼痛、張口受限或關節鏡檢查結果無明顯相關性。筆者認為，不同研究結果的差異性可能與研究樣本量差異有關，且在MRI檢查中，關節積液的量化較困難，因此測量的可靠性和有效性值得商榷，可能導致對疼痛的錯誤評估。

綜上所述，MRI因其對軟組織成像的獨特優勢及無創性可在一定程度上提高TMD的診斷精度。多數學者認為TMD癥狀產生的原因多樣，沒有單一的MRI圖像指標可作為TMD癥狀的預測因子。隨著對TMJ的MRI影像研究不斷深入，相信未來MRI對TMD診斷的精確性會更高。