兒童系統性EB病毒陽性T細胞淋巴瘤1例診治分析

陳開瀾，李建新，熊昊，李暉

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院，武漢430016)

兒童系統性EB病毒(EBV)陽性的T細胞淋巴瘤既往也稱作兒童系統性EBV陽性的T細胞淋巴細胞增殖性疾病，由于其暴發性、高侵襲性和高增殖性，WHO于2016年將其從EBV感染相關淋巴增殖性疾病中劃分出來并歸類為EBV相關的NK/T細胞淋巴瘤[1]。但由于該病在臨床上與EBV感染相關噬血細胞綜合征(HLH)、暴發性傳染性單核細胞增多癥(IM)相似，在病理形態上又與慢性活動性EBV感染、外周T細胞淋巴瘤相仿，造成該病診斷和評估困難，影響治療方案的選擇。因此，有必要詳細了解這類疾病的病因、臨床過程、診斷要點及治療方案。提高對兒童系統性EBV陽性T細胞淋巴瘤的認識，有助于減少病死率，使患兒獲得更多生存機會。現回顧性分析1例系統性EBV陽性T細胞淋巴瘤患兒的診治過程，為該病的合理診斷及治療策略提供參考。

1 資料分析

1.1 癥狀體征 患兒，女，3歲7個月，因間斷發熱20余天入院。病初為低熱，1周后出現高熱，體溫最高達39.9 ℃，伴間斷腹痛，無咳嗽、嘔吐及腹瀉，無寒戰、抽搐。于當地醫院行腹部B超提示腸系膜淋巴結炎，給予抗感染治療1周發熱無好轉。起病以來，精神食欲欠佳，睡眠一般。患兒既往無反復感染病史，否認結核接觸史。患兒系第1胎第1產，出生體重1.8 kg。18個月會獨立行走，2歲能夠說話。入院時查體：神志清，反應可，身高90 cm(

1.2 輔助檢查 血常規:白細胞3.02×109/L，中性粒細胞1.07×109/L，血紅蛋白78 g/L，血小板正常。外周血未見異常淋巴細胞。真菌1-3-β-D葡聚糖陰性。超敏C反應蛋白32 mg/L(參考值0～8 mg/L)。降鈣素原0.230 ng/mL(參考值0～0.046 ng/mL)。結核芯片及結核感染γ干擾素釋放實驗(T-SPOT)陰性。血培養陰性、肥達反應、細小病毒B19 DNA陰性。EBV衣殼抗原(VCA)IgG、IgM均陽性、核抗原(NA)及早期抗原(EA)IgG陰性。血EBV-DNA 5.03×104copies/mL。總膽紅素38.6 μmol/L(參考值2～19 μmol/L)，白蛋白35.7 g/L(參考值39～53 g/L)，余項正常。LDH 673 U/L(參考值120～300 U/L)。甘油三酯3.36 mmol/L(參考值0.32～1.46 μmol/L)。甲狀腺功能正常。鐵蛋白813 ng/mL(參考值10～291 ng/mL)。可溶性CD25>7 500 U/mL(參考值223～710 U/mL)。免疫全套：IgG 10.8 g/L(參考值4～10.39 g/L)，IgA 9.35 g/L(參考值0.28～1.08 g/L)，IgM 1.89 g/L(參考值0.42～1.73 g/L)，C32.14 g/L(參考值0.8～1.26 g/L)，C40.5 g/L(參考值0.1～0.4 g/L)。T細胞亞群：CD3+88.47%(參考值38.56%～70.06%)、CD4+53.91%(參考值14.21%～36.99%)、CD8+正常、CD16+CD56+3.11%(參考值7.92%～33.99%)、CD19+8.38%(參考值10.86%～28.03%)。抗核抗體：ANA核仁型1∶320。骨髓細胞學檢查示增生明顯活躍，紅系比例增高，有核細胞胞質內未見粗大溶酶體顆粒，偶見噬血細胞。遺傳代謝性疾病篩查：尿有機酸氣相質譜及串聯氨基酸和酰基肉堿譜均無明顯異常。胸腹部CT提示雙肺紋理增強，胸腔少量積液，心包積液，肝脾腫大，雙側腋下及胸骨上窩、腔靜脈周圍淋巴結增多、增大并中度強化。頭顱MRI平掃示雙側側腦室及第三腦室稍大。

1.3 病理檢查和基因檢測 入院1周后行頸部淋巴結活檢術。病理結果：兒童EBV陽性T細胞增殖性疾病。表現為淋巴結結構部分被破壞，濾泡消失伴開放的淋巴竇，副皮質區擴增伴有較多同質性中小淋巴細胞浸潤，該淋巴細胞核深染且形態不規則。免疫組化檢查：CD1a、CD30、CD56、Lysozyme均陰性，Ki67、PGM1、、CD3、CD7、CD4、CD8均陽性。EBER原位雜交陽性，基因重排TCRβ顯示單克隆性條帶。同時用二代測序技術行遺傳性血液和免疫系統疾病基因篩查(由天津血液病研究完成檢測)發現患兒LYST基因存在非等位基因的兩個雜合突變，分別是5號外顯子的1183位點C>T，6號外顯子2813位點G>T，先證者驗證提示此兩處突變均來源于其母親(母親身體健康)。

1.4 治療及隨訪 患兒入院后仍有反復發熱，給予抗感染及抗病毒治療后效果不佳，考慮其臨床表現及輔助檢查結果已滿足HLH診斷標準8條中的5條(發熱、肝脾腫大、鐵蛋白>500 ng/mL，骨髓可見噬血細胞，sCD25>2 500 U/mL)，故于患兒入院第9天按照HLH-2004方案給予誘導緩解治療(地塞米松、環孢素A、依托泊苷及丙種球蛋白沖擊治療)。治療1周后患兒體溫正常，頸部及腋下淋巴結較前有縮小，繼續按原方案治療2周后地塞米松減量，并改為每周1次依托泊苷。治療第3周患兒再次出現發熱，白細胞1.45×109/L、中性粒細胞0.94×109/L、血紅蛋白82 g/L、血小板正常，EBV-DNA 9.44×105copies/mL較前明顯升高，鐵蛋白也進一步增高至1 117.4 ng/mL。同時發現雙眼球明顯突出，眼部MRI提示雙眼球外上方眶內肌錐外腫塊影。此時結合患兒病理結果及臨床表現和進展情況，診斷為兒童系統性EBV陽性T細胞淋巴瘤。患兒家長要求轉外院治療，患兒1周后死于多器官功能衰竭并感染性休克。

2 討論

兒童系統性EBV陽性的T細胞增殖性疾病由于其侵襲性及單克隆性的特點，2016年WHO將其明確歸類于NK/T細胞淋巴瘤。該病臨床表現為EBV感染后大量單克隆性T細胞增殖并呈全身系統性改變。發病原因有兩種：一種為急性EBV感染[1，2]。正如本例患兒EBV-VCA IgM、IgG均陽性，而NA IgG及EA IgG陰性(原發感染與慢性活動性感染，EBV有不同的抗體表達)，表明為EBV急性原發性感染[3]，同時伴有肝脾淋巴結腫大、發熱等表現，淋巴結病理EBER原位雜交陽性，TCR重排單克隆條帶，均說明EBV感染的淋巴結病變已經出現全身系統性改變及克隆性增殖。另一種病因是慢性活動性EBV感染加重型[1，4]，主要表現為反復3個月以上的EBV感染后，出現暴發性臨床改變。從病理特點上，系統性EBV陽性T細胞淋巴瘤主要表現為正常的淋巴結結構被破壞，惡性程度越高、破壞越明顯，副皮質區擴增，一群核質深染且形態不規則的同一性淋巴細胞浸潤。由于浸潤的淋巴細胞是EBV陽性αβ殺傷性T細胞，免疫組化結果主要為CD2、CD3陽性，CD4、CD8單陽性或CD4、CD8雙陽性；同時，反映細胞毒性功能的分子如細胞毒顆粒相關TIA-1及granzyme B為陽性，而CD56為陰性[5]。

2008年有研究者曾將EBV相關T細胞/NK細胞淋巴組織增殖性疾病根據病理形態及組織克隆性分為A1、A2、A3、B類共4類[6]。A1為多形性病變/多克隆性；A2為多形性病變/EBV感染細胞單克隆性；A3為單形性病變/單克隆性；B為暴發性臨床表現(單形性病變/單克隆性)。從臨床表現來說A3相當于慢性活動性EBV感染加重型，而B類似于急性EBV感染導致的兒童系統性EBV陽性T細胞淋巴瘤。然而在實際工作中，病理分型為A1、A2患者臨床上卻迅速惡化呈暴發性表現，病理類型為A3或單克隆性改變者也有可能呈現緩慢、溫和的疾病過程。免疫分型方面，有研究認為CD8單陽性、T細胞抗原的丟失(如CD5表達減弱)提示淋巴瘤，但在EBV感染相關HLH患者骨髓中也同樣可以發現一群CD5、CD7表達下調且HLA-DR異常表達的淋巴細胞[7]。有研究認為染色體核型異常才是導致EBV感染后惡性腫瘤轉換的關鍵因素[8]。因此，兒童系統性EBV陽性的T細胞淋巴瘤的診斷類型雖然屬于淋巴瘤，但病理診斷并不是其惟一診斷依據，應是基于病理檢查、免疫分型、克隆性分析及臨床表現各因素綜合診斷[9]。

由于兒童系統性EBV陽性的T細胞淋巴瘤臨床上類似HLH，因此對于疑似HLH的患兒需要根據病史、影像學表現、遺傳學背景及必要的病理組織活檢來明確診斷[10]。首先根據病史明確患兒有無進行性體重下降，有無肝脾及淋巴結腫大和新發腫塊等臨床資料，進一步通過MRI或PET-CT檢查明確有無淋巴瘤相關影像學證據，最終需要對病變組織進行活檢病理、免疫分型及染色體檢測，才能確定兒童系統性EBV陽性T細胞淋巴瘤的診斷。其次，EBV檢測對本病診斷也是必不可少的。EBV陽性可見于原發和繼發性HLH中，同時也是很多淋巴瘤的致病因素。因此，EBV感染相關HLH可能實際上也是淋巴瘤。EBV在淋巴瘤及感染性疾病中的裂解和潛伏狀態不同，監測EBV在不同淋巴細胞亞群的感染水平有利于評估預后及進行針對性治療[11，12]。最后基因檢測也是確診兒童系統性EBV陽性T細胞淋巴瘤的必要步驟，存在HLH相關基因缺陷者往往淋巴瘤患病風險增加[13]。有已知HLH相關基因缺陷的淋巴瘤患者，診斷上應為原發性HLH[14]，治療上通過化療控制淋巴瘤后，往往需要行造血干細胞移植替代缺陷基因才能根本治療疾病。本例患兒臨床表現為發熱、肝脾淋巴結腫大，符合HLH；外周血EBV-VCA IgG、IgM均陽性，EBV-DNA增高，淋巴結EBER原位雜交陽性，有明確的EBV感染組織學證據；淋巴結活檢提示CD3+、CD7+、CD4+、CD8+T細胞克隆性增殖；HLH相關基因測序顯示LYST基因存在不同位點的兩個雜合突變，但均來源于其健康的母親，故不具有致病性，不是原發性HLH。患兒在控制HLH后還出現新發淋巴瘤包塊浸潤，最終診斷為兒童系統性EBV陽性的T細胞淋巴瘤。

系統性EBV陽性T細胞淋巴瘤目前還沒有統一的治療方案，該病病情進展快，病死率甚至高達90%[8]。本研究患兒采用HLH-2004的初始誘導治療，病情短暫控制后再度發熱，EBV-DNA、鐵蛋白均進一步增高，并且出現雙眼眶外肌腫塊浸潤，病情迅速惡化導致死亡。目前普遍認為造血干細胞移植是惟一能治愈該淋巴瘤的方法。針對移植前的治療可以借鑒日本學者的3步方案[15]：一是采用類似HLH早期誘導方案抑制被激活的淋巴細胞；二是采用聯合化療如改良的CHOP方案、ESCAP方案進一步清除被EBV感染的T細胞及NK細胞；三是2～3個療程化療后橋接減低劑量預處理的造血干細胞移植(可選擇臍血移植或親緣性半相合移植)。但考慮到兒童系統性EBV陽性的T細胞淋巴瘤常常合并HLH，對化療的耐受性差，同時由于移植前供者的選擇需要一段時間而疾病呈暴發性，患者往往沒有機會進行造血干細胞移植。由于該類淋巴瘤與EBV的感染密切相關，也有研究報道通過激素或EBV特異性T細胞輸注等方式成功治療的病例[16]，因此需要探索造血干細胞移植以外的針對EBV感染的靶向治療手段。例如,受利妥昔單抗治療移植后淋巴細胞增殖性疾病的啟發，有學者認為利妥昔單抗清除了EBV對T細胞的持續刺激，故對EBV陽性T細胞淋巴增殖性疾病可能有效[17]。人源化抗CD52單抗(阿侖單抗)、抗胸腺細胞球蛋白ATG和抗CCR4單克隆抗體能非特異性清除T細胞，故對EBV感染的T細胞可能有效[11，18]。熱休克蛋白抑制劑Ganetespib可選擇性殺滅EBV感染的B細胞和T細胞[19]。還可考慮針對EBV靶向治療，如體外擴增自體EBV相關的抗原特異性細胞毒性T細胞后回輸，或對EBV特異性細胞毒性T細胞治療[20]。

總之，兒童系統性EBV陽性的T細胞淋巴瘤是EBV感染后T細胞克隆增殖的高致死性淋巴瘤，臨床常常表現為HLH的癥狀。該病需要與慢性活動性EBV感染及其他類型的淋巴瘤相鑒別，通過臨床表現、分子生物學指標及病理檢查綜合考慮方可確診。該病僅采用HLH相關治療并不能完全控制病情，最終需要行造血干細胞移植治療。同時也可通過針對EBV感染的靶向治療或特異性T細胞輸注來治療該疾病。