艾滋病合并肺結核患者外周血CD4+ T細胞水平變化及意義

葉靜，白大鵬，吳琦，候志麗，劉國威，李志華

(天津市海河醫院，天津300350)

結核病是臨床常見的慢性傳染性疾病，主要是結核菌侵入人體器官發病，一般以肺結核最常見。艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染導致的常見疾病，HIV主要侵犯CD4+T細胞，人體免疫機能嚴重降低。目前，艾滋病與肺結核雙重感染已成為臨床嚴重的公共衛生問題，兩者相互影響，增加相互感染的概率[1]。針對艾滋病，臨床主要通過聯合應用多種作用在HIV不同復制節段藥物組合進行高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)，可最大限度抑制HIV復制；雖然，HAART無法徹底治愈艾滋病，但可使患者免疫系統重建，延長其生命，改善其生活質量[2]。目前，對于HAART治療對HIV合并肺結核患者免疫機能具體影響狀況臨床報道相對少見。本研究檢測了艾滋病合并肺結核患者HAART治療前后外周血CD4+T細胞水平變化，并比較不同外周血CD4+T細胞水平患者肺部影像學特征，旨在為臨床提供指導和依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年7月～2019年5月天津市海河醫院收治的艾滋病患者。共選取艾滋病患者96例，其中合并肺結核54例(觀察組)，未合并肺結核42例(對照組)。觀察組男52例、女2例，年齡(43.50±10.50)歲；對照組男36例、女6例，年齡(41.61±11.40)歲,納入標準：①年齡18～65歲；②HIV均經免疫印跡試驗確診，肺結核符合《肺結核診斷和治療指南》中的診斷標準；③入院前均未接受抗結核和HAART治療；④患者及家屬知情同意。排除標準：①依從性差，不能按時服藥；②合并乙型肝炎等其他感染；③對治療藥物產生嚴重不良反應。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 治療方法 患者均采取HAART治療：齊多夫定300 mg/次，2次/d；拉米夫定300 mg/次，1次/d。外周血CD4+T細胞<300個/mm3的患者，奈韋拉平200 mg/次，1次/d，2周適應期后改為2次/d；外周血CD4+T細胞≥300個/mm3的患者，依非韋倫600 mg/次，1次/d。觀察組除上述治療外均口服抗肺結核藥物治療：異煙肼0.3 g，1次/d；乙胺丁醇0.75 g，每天1次/d；吡嗪酰胺0.5 g，3次/d；利福噴丁0.6 g，1次/d。

1.3 外周血CD4+T細胞檢測方法 采用流式細胞術。分別于治療前及治療后1、3、6個月取患者外周血3 mL抗凝保存，注入20 μL抗體；反向加樣法在Tru Count管中加入50 μL充分混勻的抗凝全血，振蕩混勻后20～25 ℃下避光孵育15 min；加入FACS溶血素450 μL,振蕩混勻后20～25 ℃下避光孵育15 min。采用流式細胞儀檢測CD4+T細胞。

1.4 肺部影像學特征檢查方法 觀察組采用GE公司生產的Hisped AdvantageRP22螺旋CT檢查，管電壓120 kV，管電流160 mAs，準直10 mm，螺距1 mm；由2名以上具有5年影像經驗的醫生進行盲法閱片，分析患者肺部影像學特征(斑片實變、多發空洞、多發結節、胸腔積液)，存在不同意見則共同商討決定。

2 結果

2.1 兩組外周血CD4+T細胞水平比較 觀察組外周血CD4+T細胞為(134.19±32.19)個/mm3，低于對照組的(274.49±41.18)個/mm3(P<0.01)。

2.2 觀察組不同外周血CD4+T細胞水平患者影像學特征比較 觀察組外周血CD4+T細胞<100個/mm3的患者肺部CT檢查示斑片實變27例、多發空洞18例、多發結節22例、胸腔積液9例，≥100個/mm3的患者肺部CT檢查示斑片實變12例、多發空洞4例、多發結節6例、胸腔積液11例。兩組斑片實變、多發空洞、多發結節比較差異有統計學意義(P均<0.01)。

2.3 兩組HAART治療后外周血CD4+T細胞增加值比較 觀察組HAART治療后1、3、6個月外周血CD4+T細胞增加值低于對照組(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組HAART治療后外周血CD4+ T細胞增加值比較

注：與對照組同時點比較，*P<0.01。

3 討論

HIV屬于逆轉錄病毒科，是單鏈RNA病毒，分為HIV-1和HIV-2兩型。HIV-1致病能力較強，是引發全球艾滋病流行的主要病原；HIV-2病毒較弱，潛伏期長，引起艾滋病病程較長，癥狀較輕[3]。研究顯示，HIV的粒子外殼主要是胞質膜和病毒糖蛋白分子形成的雙層膜，病毒糖蛋白分子為HIV病毒侵入CD4+細胞主要表面蛋白[4]。肺結核為結核分枝桿菌感染的常見肺部傳染性疾病，隨著病情延長會導致患者免疫功能發生缺陷，治療難度增加；而且，多數患者會發生血流動力學改變，血液呈現高凝狀態[5]。研究發現，艾滋病合并肺結核患者在影像學上的表現與單純肺結核患者明顯不同，尤其是病情較重者會出現彌散性病灶與多肺野浸潤，但是空洞形成相對少見。有學者認為，這主要是由于免疫損傷程度越嚴重造成了患者影像學的表現不具有典型性[6，7]。

研究發現，HIV感染人體具有一個固定模式，只有CD4+細胞被感染；HIV同靶細胞膜上受體相結合，進入到細胞后造成前病毒形成，在整合酶作用下可以整合至宿主細胞基因組的復制過程，病毒不斷復制破壞靶細胞[8]。近年來越來越多的研究對于艾滋病合并肺結核患者體內CD4+細胞變化進行分析，發現結核分支桿菌會造成T細胞活化，刺激CD4+細胞與表面具有CD4蛋白表達的巨噬細胞內HIV發生復制，從而加速HIV復制速度[9]。體外試驗研究表明，在艾滋病合并肺結核患者肺泡巨噬細胞內，結核分枝桿菌可以導致HIV從樹突細胞傳播到T細胞，促進體內HIV感染進程[10]。還有學者指出，由于HIV發生過程中導致CD4+細胞減少，進而造成巨噬細胞、淋巴細胞功能降低，人體處在免疫抑制狀態；因此對結核桿菌殺傷降低，肉芽腫無法形成，造成了結核桿菌更易播散，導致病變呈現彌漫性，造成兩種疾病病理狀態相互影響、相互促進[11]。

HAART是現階段治療艾滋病最有效的方法，可以降低艾滋病患者體內HIV病毒載量，將病毒載量控制在450 copies/mL以下，延遲感染進程，幫助患者進行免疫重建，降低了母嬰傳播的風險。HAART治療可調節患者體內T細胞數量、CD4+T細胞質量和T細胞激活狀態，重建了患者免疫系統，發揮抗HIV感染和控制病情的目的[12]。HAART治療能夠提升T細胞數量，經過系統治療后能夠充分發揮抗病毒作用，讓患者病毒載量顯著降低，外周CD4+T細胞數量也會顯著升高。

本研究顯示，觀察組外周血CD4+T細胞水平低于對照組，說明在艾滋病合并肺結核患者體內CD4+T細胞顯著降低。觀察組外周血CD4+T細胞水平<100個/mm3患者肺部斑片實變、多發空洞和多發結節的比例高于≥100個/mm3者，說明在艾滋病合并肺結核患者體內CD4+T細胞越低則患者病情越嚴重。觀察組HAART治療后1、3、6個月CD4+T細胞增加值低于對照組，說明HAART治療艾滋病合并肺結核可以在一定程度改善患者機體免疫功能。因此，我們認為，針對艾滋病合并肺結核患者一方面要加強對患者的健康教育，提示患者雙重感染的嚴重性，增強人群對于艾滋病和肺結核的認知，盡可能預防疾病發生的同時要積極接受合理化治療，提高患者生存質量[13]。另一方面強化對患者篩查，建議通過多部門協作強化雙重感染的篩查，盡可能早期發現雙重感染，避免出現治療延誤，同時對患者要建議早期開展HAART治療，控制患者CD4+T細胞處于正常范圍，確保臨床治療的連貫性，降低患者死亡風險，注重對雙重感染患者開展規范化管理與追蹤管理，及時為患者提供指導，盡可能減少由于治療依從性降低導致治療中斷等情況發生[14，15]。

綜上所述，艾滋病合并肺結核患者體內免疫機能紊亂更為嚴重、肺部損傷越嚴重，通過積極開展HAART治療能夠在一定程度糾正患者體內免疫紊亂。但是，本研究隨訪時間短，入組病例有限，因此還需長期隨訪、擴充樣本量深入論證。