腦卒中后血管性認知功能障礙的危險因素分析及發病風險預測

歐春影，李傳玲，安曉雷，李曉賓，郭靖，許可

(徐州市中心醫院，江蘇徐州221000)

血管性認知功能障礙(VCI)是指由腦血管病危險因素(如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等)、明顯或不明顯的腦血管病(如腦梗死、腦白質變性、微出血等)引起的從輕度認知功能損害到癡呆的一大類綜合征，涵蓋了VCI從輕到重整個發病過程[1]。VCI是迄今為止發現的惟一可防治的癡呆類型，早期治療可從一定程度上逆轉病情[2]。卒中是全世界死亡及殘疾的第二大原因[3]，認知功能障礙是卒中常見的并發癥[4]。鑒于目前治療癡呆的藥物十分有限，如何早期識別VCI患者并采取措施預防或延遲癡呆的發生發展則顯得極其重要[5]。目前國內外發表了大量關于VCI危險因素的研究，薈萃上述研究結論發現，VCI與高齡、低教育水平、心房纖顫(房顫)、多次卒中、左頸動脈系統梗死、多發梗死、失語、大量飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦萎縮、大于1/4白質總量的腦白質病性、腦室擴大、高同型半胱氨酸(Hcy)血癥等有關。多個觀察性研究己證實，對相關危險因素進行早期干預可在一定程度上降低輕度認知功能障礙或癡呆的發病率。研究卒中后認知功能障礙的預測工具對于篩查高危患者、給予早期干預非常重要。然而上述相關研究沒有涉及相關聯的危險因素群對VCI發病的影響，更沒有根據這些危險因素群對VCI發病的影響進行風險分層以預測VCI在特定時間內的發生率。因此，本研究分析了腦卒中后VCI危險因素群，觀察不同危險因素群的患者腦卒中后6個月內VCI的發生率，制訂VCI風險分層標準，為VCI的早期預防和治療提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年10月～2016年12月在徐州市中心醫院神經內科住院的缺血性腦血管病患者，均經CT或MRI檢查證實診斷。納入標準：①年齡>45歲；②最大橫徑≥1.5 cm的單個病灶，或5個以上橫徑≥0.5 cm的病灶，或海馬區、Broca區、額葉前部、Wernicke區、顳葉前部等重要認知功能區2個以上橫徑≥0.5 cm的病灶；③單個肢體癱瘓，肌力≤3級，或兩個以上肢體癱瘓，肌力<4級；④一般生命體征穩定，沒有意識障礙；⑤給予知情告知，并簽署知情同意書。排除標準：①既往有腦腫瘤患者；②NIHSS評分<3分或>21分；③近期有出血傾向者；④嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙患者(>正常值1.5倍)；⑤不能或不愿配合完成蒙特利爾認知量表(MOCA)者；⑥既往存在認知障礙者(MOCA評分<26分)；⑦合并精神及心理疾病患者。共有獲得隨訪的1 518例患者進入研究，其中男956例(63.57%)、女562例(36.43%)；根據2011版中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組編寫的《血管性認知障礙診治指南》標準，非VCI患者816例(53.75%)、VCI患者702例(46.25%)。

1.2 一般資料收集及危險因素記錄 一般資料收集：收集入選患者的人口學資料(姓名、性別、年齡、受教育年限)。腦卒中危險因素記錄：將高血壓病、糖尿病、脂質代謝紊亂、冠心病、房顫、高Hcy血癥、高尿酸、吸煙、飲酒記錄為危險因素。對患者進行簡易智力狀態檢查量表(MMSE)和流調用抑郁量表(CED-S)調查。如果MMSE評分小于依據文化程度修訂的界值(文盲≤21分，小學≤24分，初中及以上≤28分)，需要繼續MOCA測試，如果MOCA評分<26分，評定為存在認知障礙。同時從上述大于MMSE評分界值的患者中抽取一定比例的患者進行MOCA測試。

1.3 VCI風險量表的制作及驗證 對年齡、合并腦卒中危險因素(高血壓病、糖尿病、脂代謝紊亂、冠心病)情況、梗死部位、梗死灶數量等危險因素群進行賦分，制作VCI風險量表。記錄患者卒中后6個月VCI發生情況。

2 結果

2.1 腦卒中后VCI的危險因素 單因素分析顯示年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、額顳葉梗死、梗死灶數量≥3個及冠心病與腦卒中后VCI發生有關。見表1。將單因素分析結果采用逐步代入Logistic回歸方程進行多因素分析，結果顯示年齡(OR=2.016，95%CI1.014～2.109)、高血壓病(OR=2.354，95%CI1.897～2.245)、糖尿病(OR=1.489，95%CI1.054～1.956)、高脂血癥(OR=1.134，95%CI1.011～1.130)、額顳葉梗死(OR=3.124，95%CI1.167～3.012)、梗死灶數量≥3個(OR=2.451，95%CI1.077～2.783)及冠心病(OR=2.784，95%CI1.122～2.303)是腦卒中后VCI的危險因素(P均<0.05)。

表1 腦卒中后VCI危險因素單因素分析結果

2.2 VCI風險量表賦分及腦卒中患者卒中后6個月VCI發生率 根據“2.1”結果，對年齡、腦卒中常見危險因素(高血壓病、糖尿病、脂代謝紊亂、冠心病)、梗死部位、梗死灶數量等危險因素群進行賦分，制作VCI風險量表。年齡<65歲計1分，≥65歲計2分；腦卒中常見危險因素(高血壓病、糖尿病、脂代謝紊亂、冠心病)0個計0分，1個計1分，≥2個計2分；非額顳葉梗死計1分，額顳葉梗死計2分；梗死灶數量<3個計1分，梗死灶數量≥3個計2分。量表各項的總分最低3分，最高8分。入選患者中，量表評分為3分者239例，發生VCI 54例，發生率為22.54%；量表評分4分者240例，發生VCI 67例，發生率為27.92%；5分者243例，發生VCI 74例，發生率為30.45%；6分者275例，發生VCI 132例，發生率為48.00%；7分者263例，發生VCI 170例，發生率為64.64%；8分者258例，發生VCI 205例，發生率為79.46%。卒中后VCI發生率隨著量表總分分值的增加而增加，在6分左右時，出現了較明顯的拐點。

2.3 腦卒中后VCI的發病風險預測 采用ROC曲線分析VCI風險量表預測腦卒中后VCI的準確性，結果顯示曲線下面積為0.732(95%CI0.706～0.759，P=0.000)，最佳截斷值為6分，對應的敏感度為72.2%，特異度為64.8%。見表2。以ROC曲線確定的最佳截斷值為界，將腦卒中后患者分為低危組(VCI風險量表評分<6分)和高危組(VCI風險量表評分≥6分)。低危組患者722例，發生VCI 195例(27.01%)。高危組患者796例，發生VCI 507例(63.69%)。高危組和低危組患者腦卒中后VCI發生率差異有統計學意義(P=0.003，χ2=8.561)。

表2 VCI風險量表評分預測腦卒中后VCI的ROC曲線結果(%)

3 討論

VCI的危險因素正逐漸被闡明。本研究對腦卒中后VCI的危險因素也進行了分析，結果顯示，單因素分析篩選出了年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、額顳葉梗死、梗死灶數量≥3個及冠心病為危險因素；Logistic分析結果顯示，年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、額顳葉梗死、梗死灶數量≥3個及冠心病是腦卒中后VCI的危險因素。

對于VCI，高血壓是最常見的可控危險因素。合理的控制血壓，可降低血管性癡呆的發生[6]。高血壓主要通過影響腦代謝和破壞腦結構而損害認知功能。持續高血壓狀態影響腦組織血液灌注，引起腦白質變性，從而導致認知功能減退[7]。高脂血癥可導致動脈粥樣硬化，引起血管狹窄，血流減慢。Ullrich等[8]報道高血脂可減少脂質類神經元的數量及降低皮層乙酰膽堿的水平；高膽固醇會導致記憶力下降、脂質紊亂、炎癥和腦微小血管出血，這些均可導致VCI。糖尿病會導致血管破壞、氧化應激、內皮損傷、炎癥因子釋放、顱內高胰島素狀態、胰島素抵抗、低血糖等，導致神經生化改變和多種代謝紊亂，最終導致VCI。Gudala等[9]研究表明糖尿病患者VCI發生率是非糖尿病患者的1.27倍。研究表明心臟病(包括心肌梗死、心功能不全、房顫、冠心病、心瓣膜病等)也是血管性癡呆的危險因素[10，11]。Liu等[12]研究表明，心臟疾病與VCI有關聯性，早期減輕心血管負擔，可延緩癡呆的發生。結合本研究危險因素分析結果，將高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病納入VCI風險量表的賦分項。

年齡是VCI的不可控制性危險因素。隨著年齡增長，VCI的發生率逐漸增高[13]。在65歲以上的人群中，每增長5歲，VCI發病率增加1倍[13]。VCI發生與腦卒中患者的梗死灶部位關系密切[14]，推測可能與腦梗死破壞了前額-皮質下環路有關[15]。額、頂、顳葉梗死后患者注意力明顯受損，同時頂葉梗死還伴有記憶顯著下降[16]。研究表明，VCI發生與腦梗死灶數量有關，梗死灶數量越多，VCI發生率越高。除了重要部位的梗死，在皮質下部位，梗死灶的數量與認知障礙間的相關性比梗死體積更密切[17]。腦梗死可致腦組織缺血缺氧，引起局部或廣泛的腦組織結構及功能改變。多梗死灶所致的皮質及皮質下廣泛損害可引起較嚴重的認知功能障礙[18]。Pendlebury等[19]報道，腦梗死灶超過2個的患者VCI發生風險較高。結合上述研究結果，筆者遂將年齡、梗死部位、梗死灶數量納入VCI風險量表的賦分項。

目前關于卒中后認知障礙的風險預測量表不多，對于卒中后認知障礙的危險分級更少，以至于腦卒中后VCI的早期預防不能得到很好的開展。有學者[20]對意大利地區207例首次急性卒中患者在入院時采用MOCA量表等評價認知功能，并于6～9個月后進行全面認知功能評估，發現MOCA量表能夠預測卒中后認知功能降礙。本研究觀察了不同危險因素群對腦卒中患者的影響，制訂了VCI風險量表。研究結果表明，該量表對VCI有一定的預測價值(最佳截斷值為6分，敏感度為72.2%，特異度為64.8%)，而預測敏感度、特異度不如MOCA量表，原因可能是VCI風險量表是評估卒中患者發生VCI的風險，且是基于相關性危險因素的評分量表，而MOCA量表本身就是認知功能篩查工具。本研究制訂的VCI風險量表強調的是卒中患者發生VCI的危險分級，并不與疾病癥狀直接相關，而是強調可干預性；通過干預危險因素，降低MOCA評分，從而降低卒中后6個月VCI的發生率，且可對危險因素進行干預，進一步減輕對腦功能的損害。

本研究也存在一定局限性：本研究納入的對象全部來自在三甲醫院住院的卒中患者，相對來說輕度卒中患者較少，試驗中也排除了特別嚴重的卒中患者及不能配合的患者，因此本研究中的VCI發生率與所有卒中患者的實際情況有一定差異，VCI風險量表無法完全預測整體卒中患者發生VCI的風險。