結直腸惡性腫瘤患者術中壓力性潰瘍發生特點及預防策略

包宇 單敏紅 邱禮榮 王合 周麗娟

作者單位：150001 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院手術室

包宇, 單敏紅, 邱禮榮, 等. 結直腸惡性腫瘤患者術中壓力性潰瘍發生特點及預防策略 [J/CD].中華結直腸疾病電子雜志,2019, 8(1): 100-102.

壓力性潰瘍指由于身體局部組織長時間受壓，致使血液循環障礙，組織營養缺乏，皮膚失去正常功能而引起的軟組織潰爛和壞死［1］。術中壓力性潰瘍指患者在術后幾小時至6 d內發生的壓力性潰瘍，以術后1～3 d發生最多見［2］。近年來，隨著各種精細而復雜手術的發展、手術時間延長、強制性體位等問題的出現，壓力性潰瘍的發生率顯著增加［3］，手術室壓力性潰瘍已成為院內壓力性潰瘍發生的高危人群［4］，其壓力性潰瘍發生率高達3.7%～27.2%［5］。手術壓力性潰瘍的發生不僅加重患者病情、延緩康復，還造成經濟負擔，同時也對手術室護理以及臨床護理工作帶來了很大影響［3］。本研究旨在通過分析結直腸腫瘤根治手術壓力性潰瘍患者臨床特點，探究術中壓力性潰瘍危險因素，降低壓力性潰瘍發生率，減輕患者痛苦。

資料與方法

一、一般資料

以哈爾濱醫科大學附屬第二醫院手術室2016年1月至2017年12月術中發生壓力性潰瘍的結直腸癌根治手術患者為主要研究對象，結直腸癌根治手術患者總量為2 437例，發生術中壓力性潰瘍患者為35例，其中，男性22例，女性13例，年齡55～87歲，平均（73.49±9.38）歲。

二、納入與排除標準

1. 納入標準：行結直腸癌根治術患者；術前未發生壓力性潰瘍；術中及術后6 d內出現壓力性潰瘍，并經皮膚科醫生確診為壓力性潰瘍。

2. 排除標準：術前已發生壓力性潰瘍；既往患有皮膚?。患韧加醒芗膊。▌印㈧o脈栓塞）；糖尿病血糖控制欠佳者；長期臥床制動患者。

三、壓力性潰瘍評價方法

參照美國壓力性潰瘍顧問小組（NPUAP）及歐洲壓力性潰瘍咨詢組（EPUAP）2009年推薦的壓力性潰瘍分期標準：1期為皮膚完整，連續觀察在同一部位出現以指壓之不褪色的局限性紅斑；2期為表皮或真皮受損，表現為疼痛、皮膚破損、水泡或淺凹坑；3期為表皮和真皮全部受損、皮下組織受損或壞死，但尚未穿透筋膜及肌肉層，表現為有不規則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，傷口基部基本無痛感；4期為皮膚廣泛性受損，涉及筋膜肌肉骨頭和關節或關節囊等支撐結構，表現為肌肉或骨頭暴露，可有焦痂壞死組織，潛行深洞瘺管滲出液；5期為可疑深部組織損傷，造成皮下軟組織受損，表現為在完整但褪色皮膚上出現局部紫色或紫黑色，或形成充血性水泡；6期為不可分期，缺損涉及組織全層，表現為潰瘍的實際深度完全被創面的壞死組織（黃色棕褐色灰色綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色棕色或黑色）所掩蓋。

四、統計學分析

應用SPSS 19.0統計學軟件，采用χ2檢驗進行數據分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

實驗顯示在2 437例結直腸癌根治手術患者中，有35例患者出現不同程度壓力性潰瘍，壓力性潰瘍率為1.44%，其中，≥60歲患者達到29例（82.9%），而＜60歲患者為6例（17.1%），兩組比較差異有統計學意義（χ2=26.617，P＜0.001）?？偣?3處部位出現壓力性潰瘍，壓力性潰瘍部位以骶尾部最多，為27例（62.8%），背部及足跟部分別為8例（18.6%）、4例（9.3%），其他部位為4例（9.3%）。壓力性潰瘍分期以1期最常見為31例（72.1%），2期患者為12例（27.9%）。手術時間≥4小時的患者（27，77.1%）其發生術中壓力性潰瘍的幾率高于手術時間＜4小時的患者（8例，22.9%）（χ2=76.452，P＜0.001）。見表1。

表1 不同年齡及不同手術時間發生壓力性潰瘍的情況（例）

討 論

壓力性潰瘍是手術的常見并發癥，隨著手術時間延長、復雜程度增高等諸多難題，越來越多的患者較以往更易出現術中壓力性潰瘍，術中壓力性潰瘍的發生不僅增加了患者的住院時間，給患者本人帶來經濟上的負擔，還會給患者帶來身體和心理上的痛苦。目前，壓力性潰瘍預防的主要缺陷是對發生壓力性潰瘍危險因素的認識不夠，而提高預防措施，減少危險因素可以大大減少患者的術中壓力性潰瘍發生率。本實驗探究哈爾濱醫科大學第二臨床醫院在2016年1月至2017年12月行結直腸癌根治手術術中壓力性潰瘍的情況，結果不容樂觀。相關研究表明，隨著手術時間的延長，術中發生壓力性潰瘍的概率也越大［6］，手術時間超過3小時手術室壓力性潰瘍發生率可達8.5%或更高，超過4小時手術室壓力性潰瘍發生率高達21.2%，每延長30 min壓力性潰瘍風險增加33%［7］。這可能與患者長時間固定體位導致血供減少、局部缺血缺氧有關［8］。近些年，由于醫療水平的不斷提高，人們對手術的要求也隨之增多，更多的患者提出損傷小、恢復快等諸多要求，腹腔鏡技術在結直腸根治手術中的應用比例越來越大，但不容忽視的是，隨著腹腔鏡的應用，手術時間相應延長，術中壓力性潰瘍發生的概率也越來越大。文獻報道壓力性潰瘍發病率與年齡呈正相關，70歲及以上老年人術后發生壓力性潰瘍的危險性增加了3倍［9］，40歲以上患者的壓力性潰瘍發生率為40歲以下患者的6～7倍［10］。本實驗也有相似結論，60歲及以上患者達到29例（82.9%），而60歲以下患者為6例（17.1%），證明年齡與手術壓力性潰瘍發生呈正相關。這可能與結直腸腫瘤好發于中老年患者，而老年患者皮膚彈性差、體質偏弱、術后長期臥床導致活動能力下降，并且需要禁食、營養狀態差等原因有關。對于壓力性潰瘍分期，本實驗中并未發現3期及以上的患者，這可能與本實驗收納病例要求高，排除相關高風險因素，導致本實驗在全面性上有所欠缺有關。盡管如此，本研究還是發現手術中患者發生壓力性潰瘍大多是局限性紅斑等輕度壓力性潰瘍，這也提醒醫護人員壓力性潰瘍是可以減少甚至預防的。減少壓力性潰瘍發生需要從多個方面入手，首先應當盡量減少手術時間，這是預防壓力性潰瘍的根本方法，尤其是年齡大、活動能力差、基礎疾病多的患者。同時術前積極評估患者的情況同樣關鍵，對壓力性潰瘍的危險因素進行仔細評估，對高危人群進行針對性防護，加強觀察，可有效節約醫療資源，并減少術中壓力性潰瘍的發生。目前，臨床護理最常用的壓力性潰瘍危險因素評估量表有Braden量表、Norton量表、waterIow量表3種［11］，明確區分難免壓力性潰瘍和可免壓力性潰瘍，對手術室壓力性潰瘍高危因素進行客觀準確的評估是預防壓力性潰瘍的前提和關鍵環節［12］。另外，本實驗發現采取截石位進行手術的患者發生術中壓力性潰瘍概率較其他體位患者更大，以骶尾部多見，這可能是由于骶尾部處存在骨性突出，且肌肉、脂肪等軟組織薄弱，缺乏緩沖及保護作用，同時，截石位擺放往往在麻醉后由手術護士擺放，此時患者可能各部位受力不均，而骶尾部位置最低，與床單接觸緊密，汗液、消毒液等長時間浸泡極易引起壓力性潰瘍［13］。因此，有學者認為對于截石位的擺放，應在患者清醒未麻醉時擺放較好，安放腿架后由患者自己擺放雙腿可減少肌肉牽拉［14］，放置手術體位及各種護理操作動作輕柔，搬運患者時避免拖拉推等動作，尤其是受壓部位，應把患者稍抬起再平移手術臺上，要讓患者使用合適的支撐裝置如墊子、床墊等，并為患者擺放合適的體位［15］。手術室護士應當在術前充分了解患者病情、術式、體位及一般狀況，盡早解決潛在的問題，同時應當與手術醫生、病房護士增加溝通交流，妥善交代注意事項，對于易發生壓力性潰瘍患者，應當提前做好預防措施，調整體位、增加護具、控制溫度、適當按摩等，盡量減少術中壓力性潰瘍的發生。