結腸癌伴可切除肝肺轉移術前新輔助化療一例

閆曉菲 李記彬 李文雅 趙建峰 尚文 張睿

作者單位：110042 沈陽，遼寧省腫瘤醫院結直腸外科

閆曉菲, 李記彬, 李文雅, 等.結腸癌伴可切除肝肺轉移術前新輔助化療一例[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2019,8(1): 91-93.

隨著多學科綜合治療（multidisciplinary treatment，MDT）的不斷推廣及應用，轉移性結直腸惡性腫瘤的治療正在逐步趨于規范。但轉移灶初始可切除的腸癌患者術前是否應用新輔助治療的爭議仍很大。本例為初始可切除肝肺轉移的腸癌患者實施了術前新輔助治療，現將治療過程中的一些經驗和教訓與大家分享。

一、病例簡介

患者，男，65歲，外院體檢發現乙狀結腸腫物15天。既往慢性腸炎40年，前列腺增生2年，余無特殊。母親有肺癌病史，余家族史無特殊。2012年2月27日入遼寧省腫瘤醫院，電子腸鏡檢查示：乙狀結腸距離肛門20 cm見一潰瘍樣病變，占管腔3/4周。病理回報：腺癌（中分化）。計算機斷層掃描技術（computer tomography，CT）掃描提示：左肺上葉一處占位病變，乙狀結腸占位病變，肝7段和8段各見一處占位病變。生化檢查：未見異常。腫瘤標志物：癌胚抗原（arcinoembryonic antigen，CEA）：2.1 ng/mL（0～15 ng/mL），糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen，CA19-9）：5.1 U/mL（0～37 U/mL）。查體無特殊。K-Ras（kirsten rat sarcoma viral oncogene）基因檢測：野生型。患者診斷為乙狀結腸癌伴同時性肝肺多發轉移，臨床分期cTxNxM1b，IVB期。

二、治療過程

遼寧省腫瘤醫院結直腸癌MDT討論意見：本例患者原發灶和所有轉移灶均為可切除，初始方案可以選擇手術治療，也可以選擇新輔助治療。考慮患者存在肝肺同時轉移，為相對預后不良因素，參考患者基因檢測結果，給予改良奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶、亞葉酸鈣（mFOLOFOX6）＋西妥昔單抗靶向治療。

新輔助治療5周期后復查，腸鏡提示：乙狀結腸見一潰瘍型腫物，周圍環堤不明顯，大小約1.5 cm×3.0 cm（圖1A，1B）。肺CT提示轉移灶小于1 cm，肝臟核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示一處病灶縮小，一處病灶消失（圖2A，2B）。正電子發射斷層掃描技術（positron emission tomography，PET）－CT提示乙狀結腸原發灶及肺轉移灶及肝轉移灶攝取明顯降低（圖3A～D）。根據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST），評效部分緩解（partial remission，PR）。

患者于2012年6 月18 日在全麻下行乙狀結腸癌根治術及肝轉移灶微波消融術。術中見腫瘤位于乙狀結腸，2 cm×1 cm×1 cm大小，侵漿膜層（圖4A～C）。其中肝臟第8段腫瘤1 cm×1 cm×1 cm大小，予以行微波消融術，肝臟第7段腫瘤術中超聲未發現，未予處理。術后病理示：乙狀結腸符合高-中分化腺癌化療后改變，浸潤漿膜，兩側斷端及下切緣凈，淋巴結見轉移癌1/13。術后病理分期為pT4aN1aM1b。

術后患者繼續行mFOLFOX6＋西妥昔單抗靶向治療4周期。肝臟第S7段轉移病灶于2013年3月復查時發現增大，2013年8月于外院行肝動脈栓塞術，2017年1月隨訪提示復發，行肝臟第S8段原微波消融術后，對轉移病灶隨訪至今未復發（圖6A～C）。左肺轉移結節2013年3月復查發現有所增大，2014年1月于外院行肺葉切除術（圖7A，7B）。

三、討論

結直腸癌肝轉移的發生率高達50%，肺轉移的發生率僅次于肝轉移，約10%～25%［1］。轉移灶初始可切除的腸癌患者術前是否應用新輔助治療的爭議仍很大。歐洲癌癥研究和治療組織的一項Ⅲ期隨機試驗（EPOC Trial，EORTC liver metastases intergroup randomized phase III study 40983）研究表明：初始可切除的結直腸癌肝轉移行新輔助治療無進展生存期（progression-free survival，PFS）可改善，而總生存期（overall survival，OS）無改善［2］。本病例有如下幾點值得討論。

圖1 新輔助治療前后腸鏡檢查。1A：新輔助治療前；1B：新輔助治療后 圖2 新輔助治療前后肺CT檢查。2A：新輔助治療前；2B：新輔助治療后 圖3 新輔助治療前后PET-CT檢查。3A：新輔助治療前；3B：新輔助治療后；3C：新輔助治療前；3D：新輔助治療后

圖4 術后標本。4A：術后標本黏膜面；4B：術后標本漿膜面；4C：術后標本下切緣及淋巴結 圖5 病理切片。5A：新輔助治療前病理切片；5B：新輔助治療后手術標本病理切片

圖6 術后肝臟磁共振及CT檢查。6A：肝動脈栓塞術前肝臟磁共振檢查；6B：肝動脈栓塞術后肝臟磁共振檢查；6C：目前患者肝臟磁共振表現 圖7 術后肺CT檢查。7A：肺葉切除術前肺CT檢查；7B：目前患者肺CT檢查

（1）術前新輔助治療主要意義在于觀察腫瘤生物學行為，但是本病例行新輔助化療5個周期療程過長，造成病灶消失，為后來復發埋下了隱患；（2）對于新輔助治療轉移灶達到臨床完全緩解后的治療目前爭議較大［3］，部分主張等待觀察，部分主張盡早行手術治療，而本病例中患者的手術時機選擇在病灶消失時，如果將觀察時間延長再行手術是否可以找到消失病灶而實現真正R0手術切除；（3）目前針對結直腸癌肝轉移灶通過新輔助化療達到臨床完全緩解的，我們知道臨床緩解并不等同于病理緩解，仍存在復發風險，術中未對本病例患者肝臟第S8段消失病灶予以處理，術后出現復發，如果術中補充肝段切除是否可以避免復發。另外，對于肝臟第S8段轉移灶復發以后選擇行肝動脈栓塞術，如果補充行二次肝臟部分切除術是否可以延長生存。對此目前已有部分研究傾向肝部分切除術，認為其可以最大程度避免復發，應作為首選治療策略，甚至對于肝臟部分切除術后復發的轉移灶，二次補充手術仍然應作為首選治療［4］；（4）針對結直腸癌肺轉移的研究相對匱乏，目前針對單發肺轉移主張手術切除［5］，本病例在一定程度上可證實肺轉移灶切除術有效。

本病例提示我們，針對轉移灶初始可切除的腸癌患者應充分掌握術前新輔助治療的適應證。新輔助治療后手術時機及手術方案的選擇很重要，手術時機選擇過早，藥物療效未發揮到極致，時機選擇過晚，則錯過最佳時機，而時機及手術方式的選擇目前沒有統一標準，尚需更多的臨床試驗給出更嚴格的標準，并根據標準針對不同患者制定個體化治療方案，為轉移灶初始可切除的腸癌患者提供最佳的治療方案，并帶來生存及生活質量的獲益。