乙狀結腸癌卵巢轉移一例

曲晶磊 曲秀娟 張敬東 劉靜 劉云鵬

作者單位：110001 中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤內科、遼寧省腫瘤藥物與生物治療重點實驗室1；110042 沈陽，遼寧省腫瘤醫院（中國醫科大學腫瘤醫院）腫瘤內科2

曲晶磊, 曲秀娟, 張敬東, 等. 乙狀結腸癌卵巢轉移一例[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1): 85-87.

大腸癌是最常見的消化道腫瘤之一，導致治療失敗的最主要原因是復發和轉移。在女性患者中，卵巢轉移是大腸癌轉移的一種特殊形式，其發生率約為3%～14%［1］。乙狀結腸、直腸與盲腸在解剖上最鄰近卵巢，所以卵巢轉移較多見。發生卵巢轉移的患者預后不良，手術治療后的患者中位生存期為6～18個月。本病例是中國醫科大學附屬第一醫院多學科診療（multidisciplinary team，MDT）團隊對乙狀結腸癌卵巢轉移患者實施個體化治療較成功的案例，現將診療過程中的一些經驗和體會總結如下。

一、病例簡介

患者，女性，63歲。2013年1月因腹部不適、排便習慣改變就診于當地醫院，腸鏡檢查示：乙狀結腸距肛緣15 cm見一環2/3周不規則潰瘍性病變，活檢病理為腺癌。2013年1月7日行乙狀結腸根治性切除術，術中見：腫物位于乙狀結腸，侵及漿膜外，大小約3 cm×3 cm×3 cm，占3/4周；潰瘍型。術后病理示：（乙狀結腸）潰瘍型高-中分化腺癌，侵漿膜，見脈管內癌，切緣凈，淋巴結見轉移癌（2/8）。術后分期：pT4aN1M0，ⅢB期。術后行FOLFOX方案輔助化療6個周期，希羅達單藥輔助化療2個周期。末次化療結束時間為2013年10月。

2013年12月17日復查全腹CT示：右側盆腔見最大層面約7.3 cm×8.0 cm不規則性囊實性腫塊影，其內見分隔，與子宮分界欠清，增強掃描腫塊實性及分隔可見強化（圖1A、1B）。CEA升高（36.59 ng/mL）。考慮疾病進展，術后無病生存期1（disease free survival，DFS）為11個月。經中國醫科大學附屬第一醫院消化道MDT團隊討論，考慮病變范圍較大，建議先行內科治療后再考慮手術切除。2013年12月27日始行FOLFIRI方案化療聯合貝伐珠單抗靶向治療2個周期，化療后復查腹部CT示腫塊明顯縮小（圖1C，1D），療效評價部分顯示癥狀緩解。經MDT討論，考慮患者化療后腫瘤明顯縮小，技術上可切，建議停用貝伐珠單抗，繼續行FOLFIRI方案化療1個周期。經充分術前準備后于2014年3月10日在中國醫科大學附屬第一醫院行開腹探查，子宮雙附件切除術。術中見：右卵巢觸及囊實相間7 cm×5 cm×4 cm大小腫物。術后病理卵巢內腺癌組織，免疫組化提示：CK（＋）、Vimentin（-）、CA125（-）、CDX2（＋）、CA19-9（＋）、CK7（-）、CK20（弱＋）、WT1（-）、ER（-）、PR（-）。病理診斷：（雙側卵巢）結合病史及免疫組化結果符合結腸癌轉移。術后經MDT討論，考慮患者術前行FOLFIRI方案化療聯合貝伐珠單抗靶向治療有效，故術后繼續予貝伐珠單抗單藥維持治療20個周期。

2015年7月患者自覺腹壁頓痛。查體：腹壁可觸及大小3 cm×2 cm質韌結節，觸痛（＋）。腹部彩超：臍下方約10.0 cm處切口下方腹壁深層見低回聲，大小約：2.89 cm×1.34 cm，形態欠規整，內回聲不均勻，前部邊緣處可見彩色血流。臍下包塊穿刺病理示：（腹壁）轉移腺癌。腹部CT示：前腹部瘢痕處強化結節，右腹局部大網膜增厚伴小結節，子宮術后改變，陰道殘端旁可疑結節。考慮疾病進展，術后無進展生存1（progression free survival，PFS）時間為16個月。因患者體能欠佳，于2015年8月7日始行伊立替康單藥化療聯合貝伐單抗靶向治療11個周期。化療后腹痛減輕，期間療效評價為穩定。

2016年4月患者自覺腹痛加重，復查全腹增強CT提示前腹壁瘢痕處強化結節；子宮術后改變，陰道殘端可疑結節；肝右葉下緣低密度灶，轉移可能性大。提示疾病進展，PFS2時間為8個月。2016年4月15日行超聲引導下腹部包塊穿刺病理示：（腹部）轉移性腺癌，結合免疫組化及病史符合腸癌轉移。進一步完善基因檢測示KRAS、NRAS、BRAF均為野生型。2016年5月9日采用單藥雷替曲塞化療聯合西妥昔單抗靶向治療8個周期，治療后患者腹痛明顯減輕，最佳療效達部分緩解。

2016年12月患者自覺腹脹，復查腹部增強CT示肝臟多發低密度結節，轉移可能性大；右腹局部大網膜增厚伴小結節、腸系膜小結節；直腸、結腸擴張，內容物較多。提示疾病進展，PFS3時間為7個月，給予最佳支持治療。2017年3月8日復查腹部增強CT提示腹腔積液，肝臟多發低密度結節，較前增大；右側盆壁淋巴結增大；腸系膜、腹膜不均勻增厚；腹腔內小腸擴張積液，不全腸梗阻待除外。繼續給予最佳支持治療。

圖1 盆腔CT檢查。1A、1B：治療前卵巢轉移灶的CT表現；1C、1D：治療后卵巢轉移灶的CT表現

二、討論

本病例是MDT對結腸癌卵巢轉移患者實施個體化治療較成功的案例，患者目前生存期已達51個月。患者在局部進展期乙狀結腸癌術后11個月出現卵巢轉移，經積極的內科治療（化療聯合靶向治療），腫塊明顯縮小后給予手術切除，術后繼續貝伐珠單抗靶向維持治療，疾病穩定達16個月。后期出現疾病進展，在繼續貝伐珠單抗靶向治療基礎上聯合之前有效的化療方案，疾病控制達8個月。疾病再次進展后，針對進展病灶行病理活檢，同時完善基因檢測，提示KRAS、NRAS、BRAF均為野生型。在化療基礎上聯合西妥昔單抗靶向治療，疾病穩定達7個月。該病例是對于結腸癌卵巢轉移實施手術切除后，化療聯合靶向治療比較成功的案例。

卵巢轉移是大腸癌轉移的一種特殊形式，其機制尚不明確，通常認為可能有以下途徑［2］。（1）直接侵犯：鄰近卵巢的腸管如升結腸、乙狀結腸癌，可直接侵犯卵巢形成轉移；（2）淋巴轉移：卵巢富含網狀組織的淋巴管，約8%的卵巢轉移伴淋巴管癌栓；（3）血行轉移：血液循環是卵巢轉移的重要途徑；（4）種植轉移：有一種設想認為腫瘤細胞穿透腸壁后侵入腹腔，借助重力和腸蠕動的作用到達卵巢，當絕經前的卵巢適值排卵，濾泡裂開給癌細胞的植入打開門戶形成轉移。黃深等［3］研究結果顯示經期關系、首發癥狀、浸潤腸腔周徑、組織病理類型、分化程度和血清CEA是大腸癌發生卵巢轉移的臨床病理相關因素。

大腸癌卵巢轉移的治療應遵循個體化原則，采取以手術為主的綜合治療，配合術前、術后化療等綜合治療手段，提高患者生存率［4-5］。趙曉明［6］研究結果顯示治愈性切除者中位生存時間為970 d；姑息性切除者中位生存時間為570 d；不能切除者中位生存時間為162 d。該研究還提示卵巢惡性腫瘤的手術方式對預后有明顯影響。因此，外科手術應盡可能廣泛地切除轉移灶及受累器官和組織，以爭取根治性切除。對不能根治的患者應積極爭取切除腫瘤，以達到減瘤甚至再次根治，進而達到延長生存期的目的。

綜上所述，大腸癌術后發生卵巢轉移常是腹腔內或全身轉移的一部分，外科手術是其治療的主要手段，提高療效有賴于MDT的實施，任何單一學科都不能單獨完成整個治療過程。因此，大腸癌術后發生卵巢轉移時，應積極采取以手術為主的綜合治療，延長患者生存時間。