成人腸套疊43例診療分析

陳念 劉歡 王永恒 彭書旺

作者單位：410007 長沙，湖南中醫藥大學第一附屬醫院胃腸外科

陳念, 劉歡, 王永恒, 等. 成人腸套疊43例診療分析 [J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1): 71-73.

腸套疊多見于小兒，成人腸套疊較少見，僅占5%，在腸梗阻病因中僅占1%［1］。臨床表現缺乏特異性，易誤診、漏診。本文回顧性分析湖南中醫藥大學第一附屬醫院2012年1月至2018年9月間18歲以上成人腸套疊病例43例，現就其病因、臨床表現、診斷及治療分析報告如下。

資料與方法

一、一般資料

男27例，女16例，最小年齡18歲，最大年齡88歲，平均年齡（49.1±14.8）歲。病程最短2小時，最長30余年，其中急性完全性腸梗阻13例，不全性腸梗阻30例。

二、臨床表現

陣發性腹痛42例（97.6%），惡心嘔吐31例（72.0%），腹脹27例（62.7%），肛門停止排氣排便13例（30.2%），血便或黑便8例（18.6%），腹部腫塊6例（13.9%），腹瀉3例（6.9%）。

三、輔助檢查

43例均行X線檢查提示不同程度腸梗阻；39例CT檢查表現為同心圓征、靶征或彗星尾征，均提示腸套疊。7例彩超可表現為假腎征、靶環征。

四、治療方法

3例（6.9%）保守治療；40例（93.0%）患者最終接受了手術治療。保守治療包括禁食、胃腸減壓、腸外營養、潤腸通便治療，包括中藥灌腸治療，套疊病因不明。手術方式均先采用腹腔鏡探查，順蠕動套疊38例（95.0%），逆蠕動套疊2例（5.0%）。其中小腸套疊為28例，回-結腸套疊8例，結-結腸套疊3例，結-直腸套疊1例；小腸部分切除腸吻合術24例，回盲部或左右半結腸切除術及腸吻合術12例，腸切開異物取出術2例，腸粘連松解腸套疊復位術2例。

結 果

一、治療結果

保留治療病例中3例（CT示回盲部套疊2例，直腸套疊1例）經保守治療，2例腹痛逐漸消退，復查CT腸套疊征象消失治愈出院，中位住院時間5 d，1例CT提示直腸套疊，高齡（83歲）基礎疾病復雜，確診后家屬放棄治療自行未愈出院，住院2天。40例患者術后恢復均好，康復出院，無死亡病例，中位住院日期約為8 d（表1）。

表1 38例腸套疊病理結果

二、病理檢查結果

小腸病變共28例，良性病變18例，腺瘤7例（絨毛狀腺瘤5例，管狀腺瘤2例），脂肪瘤3例，腸粘連3例，平滑肌瘤2例，血管纖維瘤1例，異物（玉米）1例，糞石1例；惡性病變11例，小腸間質瘤5例，非霍奇淋巴瘤3例，腺癌1例，平滑肌肉瘤1例；大腸病變12例，中結套回8例，結套結3例，結套直1例，其中結直腸腺癌9例，結腸腺瘤1例，無器質性病變不明原因1例。

討 論

腸套疊多見于兒童，以盲結腸型、盲回結腸型套疊最常見，一般無器質性病變，小兒回盲部較游離，是腸套疊發生率比較高的原因，其中成人腸套疊約占全部腸套疊5%，臨床上較少見［2-4］。成人腸套疊多為繼發性，腫瘤、息肉、炎癥、憩室、粘連以及腸腔內異物等為常見的病理因素，主要機制是腸壁上或腸腔內的病變導致腸管蠕動的節律失調，近端腸管強有力的蠕動將病變腸管送入遠端正常腸管中，形成套疊［5-6］。

本組患者中以急性完全腸梗阻表現僅13例，占30%，而腸套疊三聯征（腹痛、腹部包塊、血便）更是罕見［7］，多數以不全性腸梗阻為表現，呈反復性，間歇期，可表現正常。陣發性腹痛是最主要癥狀，高達42例，占97%，其次分別為惡心嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣、腹部包塊、便血/果醬樣便及腹瀉。病程時間長短不一，最短者時間為2小時，表現為完全性腸梗阻，手術診斷為大量玉米嵌頓所致回腸套疊；71%患者為慢性病程，最長者可達30余年，為反復多次發作的腹痛、腹脹及一系列伴隨癥狀，可經保守治療或自行緩解，手術診斷為粘連所致小腸多部位套疊。可見相當一部分患者表現為慢性病程，初始癥狀往往不重，間歇性發作，癥狀不典型，因此對疾病的診斷造成一定的困難，容易誤診漏診，這與王忠昌的67例腸套疊臨床觀察結果比較一致［8］。

從本組病例觀察中筆者體會，急性完全性腸套疊與其他原因所致腸梗阻癥狀體征上無異；慢性腸套疊往往呈陣發性腹脹痛，完全梗阻時可伴有惡心嘔吐、肛門停止排便排氣，或可捫及包塊，包塊位置可發生改變，排氣排便后包塊可縮小甚至消失。梗阻部不同癥狀亦有所不同，小腸套疊多無包塊，間斷發作，間隔時期可無異常；結腸套疊往往可捫及包塊，且位置相對固定，可合并便血或隱血陽性表現等，這與陳子華等［9］58例臨床觀察較一致。

就診斷而言，多層螺旋CT是診斷腸套疊最敏感的影像學檢查方法［10］。本組43例患者均行立位腹部平片和CT檢查，10例行腹部彩超檢查。43例患者在腹部平片上均有不同程度腸梗阻表現，但鮮少報告腸套疊；Amr等［11］認為腹部B超對腸套疊診斷準確性可達75%以上。彩超在腸套疊診斷中確有價值，其經濟、無放射性、可多次操作為其優勢，尤其適用于兒童及孕婦，但亦有其局限性，其準確率受操作者經驗影響較大，亦可受腸內氣體干擾影響觀察，無法以客觀圖片共享給臨床或手術醫生，只方便診斷，卻不便定位。腹部CT檢查不受腸腔氣體的干擾，準確率可達78%～100%［12］。本組的經腹部CT確診39例（90%），其中38例行手術探查，結果與手術探查結果一致，洪居陸等［13］人認為較大的腫塊所致腸套疊好辨認，體積較小的腫塊常與套疊部混為一體，不易辨別病因；脂肪類腫塊易誤認為腸腔內氣體而漏診，非脂肪類腫塊與正常腸壁差別不大又難于顯示。而腸壁明顯水腫增厚時與套疊不易區分，可通過三維重組技術反復仔細觀察［14］。就本組病例觀察筆者認為，小腸套疊病因不易辨別，可能與小腸腫瘤較小有關，結腸套疊多數為惡性腫瘤所致，腫塊呈偏心或向心性，常常累及腸套疊頭體部，呈不同程度的不均勻強化，CT較易鑒別。

本組93.0%患者接受了手術治療，筆者認為腹腔鏡探查具有比開腹探查更具優勢，腹腔鏡查找病因，鎖定病變部位后再作小切口進腹，拖出病變腸段再行相應手術，避免直接開腹手術切口位置不合適或過大造成的一系列不便及影響。本組40例患者中，37例為器質性病變，2例異物（玉米、糞石），1例原因不明，由此可見成人腸套疊往往為器質性病變所致，小腸套疊以良性病變為多見占64%，小腸腺瘤為最多見，其次為粘連和異物；惡性病變中以間質瘤為最多見，其次為非霍奇金淋巴瘤、腺癌和肉瘤。其中多部位套疊僅見于小腸套疊，以非霍奇金淋巴瘤為多見，其次是腺瘤及粘連。回盲部及結腸套疊往往見于惡性腫瘤，高達83%，均為腺癌。

綜上所述，成人腸套疊通常為繼發性，器質性病變為主，臨床表現特異性不高，推薦腹部CT為首先檢查方式，明確診斷后建議及早手術診治，推薦首先腹腔鏡探查，再行進一步具體手術方案。對于腫瘤不易辨別性質者建議行術中快速病檢，根據病理結果選擇合適手術方案。本組43例腸套疊患者40例手術治療，診斷明確，療效較為滿意。