改良負(fù)壓封閉引流術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎的臨床療效觀(guān)察

付焱 王自兵 張冰 陳秋菊 李慧 李恒

作者單位：442000 十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）普外科1；442000 十堰市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院普外科2

付焱, 王自兵, 張冰, 等. 改良負(fù)壓封閉引流術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎的臨床療效觀(guān)察[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2019, 8(1): 54-57.

肛周壞死性筋膜炎是一種嚴(yán)重、少見(jiàn)的急性混合性細(xì)菌感染性疾病，常繼發(fā)于糖尿病，腦血栓，及抵抗力低下的患者，具有發(fā)病迅猛，病情兇險(xiǎn)，癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差，病死率高等特點(diǎn)［1-3］。對(duì)于此類(lèi)疾病治療的關(guān)鍵在于早期正確的診斷，大劑量抗生素，積極手術(shù)清創(chuàng)引流，術(shù)后恰當(dāng)?shù)膫谧o(hù)理［4］。傳統(tǒng)方法治療此類(lèi)復(fù)雜疾病常需多次清創(chuàng)換藥，導(dǎo)致創(chuàng)面較大、皮膚缺損嚴(yán)重，每次換藥時(shí)間長(zhǎng)且換藥時(shí)患者疼痛劇烈，換藥次數(shù)頻繁且費(fèi)用較高，并且傳統(tǒng)負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum-sealing drainage，VSD）材料對(duì)于感染壞死性創(chuàng)面容易發(fā)生堵塞，需要更換次數(shù)多更加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。為此本研究回顧性分析十堰市太和醫(yī)院于2010年7月至2017年1月應(yīng)用改良VSD治療30例肛周壞死性筋膜炎患者，并與同期采用傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥術(shù)的30例此類(lèi)患者臨床治療進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2010年7月至2017年1月十堰市太和醫(yī)院共收治60例肛周壞死性筋膜炎的患者，其診斷根據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理檢查判斷［4］。男性46例，女性14例，年齡27～69歲，平均（42.7±2.5）歲。合并疾病：糖尿病19例，冠心病11例，肝腎功能損害13例，肝炎肝硬化7例，白血病4例。感染部位：感染壞死波及直腸周?chē)⑴枨弧?huì)陰部19例，下腹部及腹股溝區(qū)11例，臀部4例，陰囊26例。確診患者起病較為隱匿，與其他肛周疾病較為相似，多為肛周及會(huì)陰部紅腫疼痛不適，伴乏力，部分患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱甚至出現(xiàn)全身中毒癥狀；局部皮膚紅腫有波動(dòng)感染，部分有水泡，捻發(fā)音等氣性壞疽表現(xiàn)。部分患者出現(xiàn)感染中心皮膚發(fā)黑、壞疽潰爛流膿，膿液呈洗肉水樣，惡臭伴大量滲出液。肛周彩超檢查可見(jiàn)肛周大面積液化壞死膿腫，有不均與低回聲團(tuán)，內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)氣體回聲。發(fā)病至就診時(shí)間一般為2～7 d。所有患者經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)查體，同時(shí)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查確診并確定病變波及范圍之后急診手術(shù)治療。分泌物培養(yǎng)多為大腸埃希菌、溶血鏈球菌、葡萄球菌及變形桿菌等合并感染。

根據(jù)研究對(duì)象及治療方式分為觀(guān)察組及對(duì)照組。除了常規(guī)抗感染、支持治療及外科清創(chuàng)引流等綜合措施外，觀(guān)察組30例患者在徹底清創(chuàng)后應(yīng)用改良VSD，對(duì)照組30例徹底清創(chuàng)后則應(yīng)用常規(guī)清創(chuàng)換藥治療。觀(guān)察組與對(duì)照組在年齡、性別、病程、術(shù)前 VAS 疼痛評(píng)分［6］及 Fournier′s壞疽嚴(yán)重程度指數(shù)（fournier′s gangrene severity index，F(xiàn)GSI）［7］評(píng)分方面，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

二、治療方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后急診行清創(chuàng)術(shù)，Ⅰ期清創(chuàng)徹底清除壞死組織后分別用稀雙氧水、稀碘伏水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。術(shù)后送清創(chuàng)壞死組織或膿液培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。患者術(shù)后病理結(jié)果多為皮下軟組織及筋膜大量炎性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分呈壞死性改變，伴血管擴(kuò)張淤血及栓塞。

觀(guān)察組：使用材料由醫(yī)用海綿、引流管、醫(yī)用薄膜、負(fù)壓源四部分組成；根據(jù)切口大小、膿腔深度及引流范圍選用臨床上常用的醫(yī)用海綿和引流管道（如輸血管、一次性胃管等）；醫(yī)用薄膜選用外科手術(shù)薄膜；負(fù)壓源采用中心負(fù)壓接封閉式負(fù)壓引流瓶。實(shí)施改良VSD操作步驟：（1）根據(jù)創(chuàng)面大小深淺剪裁醫(yī)用海綿，填充覆蓋手術(shù)創(chuàng)面；同時(shí)預(yù)估剪好引流管所需側(cè)孔長(zhǎng)度，側(cè)孔間距1 cm左右，同時(shí)側(cè)孔排列均勻分布于引流管管壁；（2）將2根剪好的引流管末端雙向平行置于剪裁好的醫(yī)用海綿內(nèi)，將其填充至?xí)幉縿?chuàng)面，表面覆蓋鹽水紗布至創(chuàng)面邊緣為宜，確保每塊敷料中都有引流管存在；（3）醫(yī)用手術(shù)薄膜封閉創(chuàng)面及引流管，形成密閉負(fù)壓空間；（4）一根外接沖洗液持續(xù)沖洗，沖洗液早期為3 000 mL生理鹽水＋抗生素，后期為另一根3 000 mL 10%葡萄糖注射液＋50 mg山莨菪堿注射液與負(fù)壓吸引裝置連接，負(fù)壓根據(jù)滲液及壞死組織多少來(lái)調(diào)節(jié)壓力值，清創(chuàng)術(shù)后早期滲液較多時(shí)可適當(dāng)增大負(fù)壓壓力值［5］。

對(duì)照組：采用紗條或引流管引流的傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥術(shù)。傷口內(nèi)置入凡士林及碘伏紗布引流條，膿腔較深時(shí)置入多側(cè)孔硅膠導(dǎo)管，以3%雙氧水、稀碘伏水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，每天換藥1～2次。

三、觀(guān)察指標(biāo)與隨訪(fǎng)

觀(guān)察指標(biāo)如下：清創(chuàng)換藥次數(shù)，愈合及住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后隨訪(fǎng)肛周膿腫復(fù)發(fā)率及肛瘺形成率，術(shù)前及術(shù)后第3、7、14天患者根據(jù)VAS疼痛評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)分以及通過(guò)體溫、呼吸頻率、心率、血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)等相關(guān)參數(shù)評(píng)估FGSI指數(shù)。所有患者采用門(mén)診、電話(huà)、問(wèn)卷方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，持續(xù)隨訪(fǎng)至少3個(gè)月，隨訪(fǎng)截止時(shí)間為2017年7月。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，均以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀(guān)察組換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后復(fù)查隨訪(fǎng)，觀(guān)察組在膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成例數(shù)要少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前VAS疼痛評(píng)分及FGSI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后第3、7、14天觀(guān)察組要明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療結(jié)果資料對(duì)比（x±s）

討 論

肛周壞死性筋膜炎是臨床上一種較少見(jiàn)的嚴(yán)重的軟組織感染共生性壞疽，最早由1883年法國(guó)皮膚病學(xué)家Fournier報(bào)道，亦稱(chēng)為Fournier壞疽，是普外科急癥之一［8-9］。現(xiàn)有研究表明該病是需氧細(xì)菌與厭氧細(xì)菌的混合感染，皮下組織受到細(xì)菌侵襲后使得淺筋膜層受累，擴(kuò)散范圍一般會(huì)波及陰囊、陰莖、腹股溝、腹部皮下組織以及肛周，隨著病變進(jìn)展可快速波及深筋膜、皮膚以及肌肉組織，死亡率高達(dá)15%～40%［10-13］。研究表明任何削弱免疫系統(tǒng)的疾病均助于本病的進(jìn)展，一些全身性疾病如糖尿病、慢性酒精中毒、腎衰竭、艾滋病、慢性肝病、長(zhǎng)期類(lèi)固醇治療、腫瘤、化療和放療、免疫抑制、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物濫用等均為本病的易患因素，其中，糖尿病為首要全身易感因素［14］，這些特點(diǎn)在本研究患病人群分布特點(diǎn)得到了充分的體現(xiàn)。該病常規(guī)治療的關(guān)鍵主要包括：早期應(yīng)用大劑量抗生素，感染部位徹底清創(chuàng)、充分引流［2，15］。傳統(tǒng)方法治療肛周壞死性筋膜炎等復(fù)雜病例常需多次清創(chuàng)，導(dǎo)致創(chuàng)面較大，皮膚缺損嚴(yán)重，患者在清創(chuàng)換藥時(shí)疼痛劇烈，即使使用鎮(zhèn)痛藥物亦難以忍受，換藥次數(shù)多且時(shí)間長(zhǎng)［16］。為此，本研究對(duì)此類(lèi)疾病的術(shù)后傷口護(hù)理進(jìn)行改良，利用負(fù)壓封閉引流技術(shù)加速傷口愈合。VSD自二十世紀(jì)九十年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，已被廣泛應(yīng)用于普外、骨外、燒傷及創(chuàng)傷外科等領(lǐng)域，是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型療法［17-18］。VSD提供創(chuàng)面組織一個(gè)密閉、濕潤(rùn)的創(chuàng)面愈合環(huán)境，負(fù)壓引流可使引流區(qū)內(nèi)的滲出壞死組織被及時(shí)清除，使引流區(qū)內(nèi)創(chuàng)面保持新鮮，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞的增殖［19］。但實(shí)際臨床應(yīng)用過(guò)程中，因肛周創(chuàng)面深且不平整，分泌物多，易污染，覆蓋的敷料容易凝結(jié)成塊，導(dǎo)致引流管堵塞，且肛周及會(huì)陰部、腹股溝區(qū)需要使用多塊負(fù)壓吸引材料，分支引流管內(nèi)壓力更低，更容易導(dǎo)致分泌物堵塞引流管，需要多次更換敷料，影響負(fù)壓吸引效果，也增加了患者的住院時(shí)間及費(fèi)用。

針對(duì)這些問(wèn)題，本研究在傳統(tǒng)負(fù)壓引流技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，利用臨床常見(jiàn)材料制作雙平行管，在敷料另一側(cè)加入沖洗管，抗生素鹽水持續(xù)低流量沖洗，充分稀釋創(chuàng)面分泌物，可以明顯減少引流管堵塞的幾率。同時(shí)本研究在感染創(chuàng)面早期用抗生素鹽水持續(xù)低流量沖洗，待創(chuàng)面分泌物明顯減少新生肉芽組織生長(zhǎng)之后換成10%葡萄糖注射液加山莨菪堿注射液。早期使用抗生素鹽水低流量沖洗可明顯控制局部感染，減少靜脈使用抗生素強(qiáng)度；在中后期創(chuàng)面分泌物減少后換成高滲葡萄糖注射液及山莨菪堿注射液是因?yàn)楦邼B葡萄糖形成高滲環(huán)境抑菌，另一方面減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，形成保護(hù)膜保護(hù)創(chuàng)面防止細(xì)菌入侵，此外葡萄糖還具有生肌作用，可減輕創(chuàng)面疼痛；而山莨菪堿注射液則能有效改善局部微循環(huán)及組織營(yíng)養(yǎng)代謝，促進(jìn)傷口愈合。本研究結(jié)果顯示：在換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分及FGSI指數(shù)等方面試驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組，并且在有效解決此類(lèi)臨床問(wèn)題的同時(shí)并不增加肛周膿腫復(fù)發(fā)率及肛瘺形成率。此外，本研究中改良術(shù)式材料來(lái)源廣泛，操作簡(jiǎn)單，運(yùn)用靈活，費(fèi)用低廉，適合在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)后應(yīng)用改良VSD應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）根據(jù)組織壞死范圍設(shè)計(jì)切口，保證清創(chuàng)徹底，引流充分；（2）醫(yī)用海綿材料要根據(jù)創(chuàng)面大小深淺修剪，保證負(fù)壓均勻傳遞，整個(gè)側(cè)孔引流管都需要位于泡沫內(nèi)，必要時(shí)在管道出入海綿材料時(shí)覆蓋鹽水紗布，保護(hù)周?chē)＝M織及皮膚；（3）密切觀(guān)察負(fù)壓封閉效果，避免引流管打折，沖洗管和負(fù)壓吸引管應(yīng)平行放置，避免直接接觸造成局部短路，造成無(wú)效沖洗及無(wú)效負(fù)壓引流；（4）切口周?chē)つw應(yīng)保持清潔干燥，薄膜覆蓋范圍應(yīng)大于創(chuàng)緣周?chē)Ｆつw5 cm以上，使醫(yī)用薄膜封閉緊密，局部破損應(yīng)及時(shí)更換貼膜，保證負(fù)壓密閉環(huán)境。

總之，在徹底清創(chuàng)后應(yīng)用改良負(fù)壓封閉引流術(shù)輔助治療肛周壞死性筋膜炎是一種簡(jiǎn)單有效的治療方法，此方法使用臨床上簡(jiǎn)單易得的材料制作成簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流裝置，使創(chuàng)口的引流更加徹底，能明顯促進(jìn)傷口的愈合及新生肉芽組織的生長(zhǎng)，具有簡(jiǎn)單易行、療效可靠、痛苦小、換藥次數(shù)少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步在臨床上推廣應(yīng)用。