開環肛門鏡應用于組織選擇性直腸黏膜切除吻合術的療效及安全性評價

蘇丹 劉智敏 張迪 張恒 萬星陽 李麗 彭慧 任東林

作者單位：510655 中山大學附屬第六醫院中西醫結合肛腸外科

組織選擇性直腸黏膜切除吻合術（tissueselecting therapy stapler，TST）已被臨床較多使用［1-3］，作為痔及肛門直腸脫垂性疾病手術的重要方式之一。TST術較傳統的PPH術更符合個體化治療的原則，擁有更廣泛的適應人群。與此同時，為了更好地滿足臨床需求，經肛吻合器技術經歷了一系列的改良，如：（1）采用可視化大視窗，直視下選擇需要切除的組織，提高了操作的可控性；（2）采用擁有較大釘倉的大口徑吻合器，可切除更多的組織量，適用于重度脫垂或直腸全層脫垂的患者；（3）使用蝶形擴肛器，與傳統圓形擴肛器相比可更好地與肛管接觸，更充分地暴露脫垂的痔上黏膜組織；（4）交錯排列式吻合成釘，止血更徹底等。

對于環形脫垂或痔核分布分散的患者，目前多數仍采用環形切除的方式［4］，因為傳統環形切除可以滿足大組織量切除的要求，懸吊效果滿意。但隨著病例數量的增加和經驗的累積，在長期的隨訪中學者發現少數環切的病例會出現吻合口狹窄或持續性肛門墜脹不適、頑固性排便障礙等情況。為了避免此類情況的發生，同時保證切除足夠的組織量，達到較好的懸吊效果，本課題擬采用一種新型“開環”肛門鏡，應用于TST手術中，可保留部分正常的直腸壁，從技術源頭上避免了因環切技術本身帶來的潛在直腸狹窄、直腸陰道瘺等嚴重并發癥的風險，同時可減輕術后疼痛、肛門墜脹感、排便感覺障礙等癥狀。初步的研究結果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年10月至2017年5月在中山大學附屬第六醫院診斷為Ⅲ、Ⅳ度以上內痔，并行開環TST手術的患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡18～80周歲，無全身重要器官的嚴重基礎疾??；（2）痔引起的疼痛、出血或脫出癥狀明顯，手術意愿強烈；（3）診斷為Ⅲ、Ⅳ度以上內痔［5］，及混合痔的患者；（4）術前6個月內行纖維結腸鏡檢查，排除其他結直腸器質性疾??；（5）自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有肛門、直腸手術史，包括硬化劑注射術者；（2）合并肛瘺、肛周膿腫、直腸脫垂等肛門病者；（3）妊娠期、哺乳期婦女。

入組48例患者，其中男性21例，女性27例；平均年齡（46.1±13.8）歲（28～80歲）；Ⅲ度內痔18例，Ⅳ度內痔30例。病程平均（61.3±44.9）個月（3～144個月）。

二、手術方法及術后處理

1. 開環TST手術方法：（1）腰硬聯合麻醉成功后，常規消毒鋪巾，碘伏消毒肛管；（2）適度擴肛，置入肛門鏡，觀察痔核的位置形態、數目、大小，選擇合適的開環肛門鏡置入位置（如圖1所示），通常選擇脫垂較輕的一側為檔板位置，女性患者首選在正前方置入檔板，以保護直腸陰道隔。（3）縫合固定肛門鏡，充分顯露擬切除的直腸黏膜；（4）用2-0薇喬線行“開環”荷包縫合，縫合的深度位于直腸黏膜下層，縫合高度以及縫合的方法可根據具體需要選擇；（5）納入TST（33 mm，Mega，江蘇天臣）吻合器，收緊荷包線并打結，旋緊牽拉旋鈕，檢查刻度指示進入安全倉后完成擊發；（6）取出吻合器并檢查切除組織、吻合口；（7）離斷檔板兩側“貓耳朵”，用7號絲線分別結扎兩斷端，或用3-0薇喬線縫扎止血；（8）吻合口檢查止血，如有明顯出血，用可3-0可吸收線行“8”字縫扎止血；（9）取出肛門鏡，若見明顯外痔皮贅，加行外痔切除。（附組圖2：手術步驟）

圖1 開環肛門鏡示意圖（中間連接部分為檔板）

2. 術后處理：術后處理常規術后6 h內去枕平臥，當天進流質飲食，控制大便；術后第一天開始口服軟化大便劑及減輕組織水腫的藥物；術后當天使用止血藥一次，之后若無明顯便血則不再使用；第一次大便后半流飲食；術后靜滴抗生素3 d預防感染；術后第一天開始應用遠紅外線術口局部理療、坐浴、換藥，直至無明顯出血、疼痛、失禁等不適，即可出院。

三、觀察指標

觀察以下指標：（1）手術耗時、術中操作、出血及縫合情況；（2）術中不良事件，如器械異常、脫釘、不能擊發等，以及患者不適反應，如腹部牽扯感、生命體征異常等；（3）手術標本情況，包括厚度、切除組織量（切除組織需在離體5 min之內放入加水量筒中，以避免水分流失，測量水位上升體積即為切除組織量）等；（4）術后便血、急便感、肛門疼痛（以排便時為觀察點）情況；（5）術后不良事件，如大出血、肛門狹窄、尿潴留、直腸陰道瘺、盆腔膿腫及術后短期內痔脫垂復發等；（6）術后住院時間；（7）療效評估痊愈：癥狀或體征全部消失為好轉：癥狀或體征基本消失為無效：經治療其癥狀或體征與術前無明顯變化。

結 果

48例患者均順利完成手術，無中止手術或中途變更手術方案。術中操作順利，未出現器械異常、脫釘、不能擊發等情況。手術標本觀察顯示，標本切除范圍可深達直腸全層，多數可見腸壁肌層、腸壁外脂肪。術中出血少，完成擊發后，常規行貓耳朵結扎，有39例患者無明顯出血，沒有行縫扎止血，有9例用3-0薇喬線行“8”字縫合，止血確切。術中有7例患者出現明顯腹部牽扯感，均于手術結束后2 h即消失。有32例患者完成吻合后，因有外痔明顯，聯合行外痔切除術。平均手術耗時（21.3±5.5）min，平均切除組織量（11.6±1.9） mL。

術后平均住院時間（4.8±1.7）天；以術后第一天肛門疼痛評分為（3.5±1.8）分，隨時間推移，該參數呈逐漸下降趨勢，于術后14天，疼痛平均評分已下降至0.45分。術后第一天，有9例患者存在明顯肛門墜脹感，隨時間推移呈逐漸下降趨勢。墜脹感于術后第14 d左右明顯減輕，1個月基本消失。

表1 48例開環TST手術患者資料統計

術后有8例患者出尿潴留，給予留置尿管。住院期間及出院6個月內密切隨訪，所有病例均未出現遲發性大出血、直腸陰道瘺、直腸肛管狹窄、肛門失禁、盆腔感染及痔脫垂復發等情況。術后6個月臨床療效評估100%痊愈。

討 論

將開環肛門鏡應用于TST手術是結合多年臨床經驗總結提出來的技術改良，相比起傳統全環切除及雙開環、三開環肛門鏡手術方式，開環可具有以下優勢：（1）暴露充分，直視下根據痔的分布情況選擇性切除；（2）保留少部分正常的黏膜橋，可有效預防術后吻合口狹窄；并維護肛門的精細感覺和收縮功能；術后疼痛及急便感減輕［6］；（3）引入大視窗吻合器，可直視下觀察并選擇需要切除的組織，控性更強；（4）切除了超過3/4圈的黏膜，可切除與全環切除相當的組織量，懸吊效果相當；如使用大釘倉容量吻合器，可切除的組織可以達到腸壁全層，拓寬了該手術的適用范圍；（5）植入的鈦釘的數量少，可以降低術后鈦釘引起的肛門的急便感、墜脹感。

當然，開環TST手術操作也需要經歷一定的學習曲線才能很好掌握，以下是術中操作的一些經驗總結：（1）開環肛門鏡因要設計檔板置入位置及雙側貓耳朵結扎，耗時較傳統全環肛門鏡較長；（2）通常選擇痔及痔上黏膜脫出較輕的一側為檔板位置，女性患者首選在正前方置入檔板，以保護直腸陰道隔，預防直腸陰道瘺；要注意，出檔板時，一定要套入肛門鏡內套芯一起移出，側向檔板一側更容易移出，操作需輕柔，避免退出時的副損傷；（3）因沒有做全環切除，保留了部分正常直腸黏膜，腸壁的順應性及感覺功能得到了較好的保護，術后急便感減輕，排便順利程度提高。最重要的是，開環切除可以保護直腸陰道隔，從技術源頭上避免了直腸陰道瘺及狹窄［7-10］等嚴重并發癥的發生，使TST技術操作更為安全，縮短醫生的操作曲線，更適合在各級醫院廣泛應用。

因此，可認為將開環擴肛器應用于TST是一種操作簡單、安全、有效的方式。開環擴肛器可以更好的實現選擇性切除，治療Ⅲ、Ⅳ度內痔的效果與全環相當，因能保存少部位正常的直腸壁，能更有效的避免直腸狹窄、直腸陰道瘺等嚴重并發癥的出現，同時減輕術后疼痛、肛門墜脹感、排便感覺障礙等，是一種較為理想的手術方式。但由于時間有限，本研究未設置對照組，本課題組將繼續研究，期待進一步研究能證實開環切除在經肛吻合器技術應用中的優勢，進一步服務于臨床。

圖2 應用開環肛門鏡TST手術步驟。2A：術前檢查，見環狀內痔脫垂，左右側為主，前壁脫垂較少；2B：置入開環肛門鏡，檔板位于直腸前壁；2C開環荷包縫合；2D：完成擊發，顯示貓耳朵；2E切除外痔，閉鎖縫合、術畢；2F開環吻合器切除標本