國內結腸造口術和回腸袢式造口術對老年乙狀結腸癌、直腸癌的臨床療效的Meta分析

柯夢 喻學橋 江從慶 劉韋成 丁召 吳云華 錢群

作者單位：430070 武漢大學中南醫院結直腸肛門外科，湖北省腸病醫學臨床研究中心，腸病湖北省重點實驗室（武漢大學），武漢大學醫學部肛腸疾病研究中心，湖北省衛生與計劃生育委員會結直腸肛門外科質量控制中心

結直腸癌是臨床上比較多見的一種消化道惡性腫瘤，并且在老年人群中多發。近幾年來，結腸癌和直腸癌的發病率和病死率都呈上升的趨勢，究其原因是老年患者發現患病時大多數已經是晚期，另外老年患者的基礎疾病又相對較多，容易出現多種并發癥，從而導致死亡率升高［l］。一般而言，直腸癌、結腸癌患者的病情發展到晚期階段，都會合并有各種程度的腸梗阻，其近端腸管會因為梗阻出現擴張水腫、充滿糞便，這對腸壁的血運循環產生嚴重影響，含細菌量高的結腸腸管行一期縫合后，易發生吻合口漏、糞性腹膜炎，因此需要及時對其進行分期手術，一期行手術切除腫瘤并腸造口或者預防性腸造口，二期手術再行造口還納術。目前一期手術的腸造口有兩種常用方式，分別是回腸袢式造口和結腸造口。然而哪種造口更有優勢，臨床上爭議仍較大［2］。就循證醫學的角度而言，目前發表的主流文獻還不足以得出一期腸造口為優先術式，還缺乏大樣本的臨床對照研究［3］。因此，本研究采用Meta分析方法，對國內回腸袢式造口術和結腸造口術在老年乙狀結腸癌、直腸癌合并梗阻患者治療中的臨床療效給予分析評價，期望能作為老年乙狀結腸癌、直腸癌合并梗阻患者合理治療的參考循證依據。

材料與方法

一、文獻納入與排除標準

1.納入研究對象：（1）隨機對照臨床研究實驗（RCT）；（2）確診為乙狀結腸癌或直腸癌，進行一期手術切除腫瘤并腸造口，二期手術閉合腸造口的患者。

2.排除標準：（1）非一期手術切除腫瘤并腸造口，二期手術閉合腸造口術；（2）兩種以上干預措施；（3）無對照組的研究；（4）數據缺失過多或數據不全；（5）重復發表的文獻；（6）非中文文獻。

3.干預措施：一期手術切除腫瘤并回腸袢式造口，二期手術閉合腸造口術式為試驗組；一期手術切除腫瘤并結腸造口，二期手術閉合腸造口術式為對照組；且兩組患者在年齡、性別、病理類型等方面差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組和對照組具有可比性。

4.結局指標：一期手術時間、術后排氣時間、術后禁食時間、術后住院時間、術后并發癥發生率；二期手術時間、術后排氣時間、術后禁食時間、術后住院時間、術后并發癥發生率。

二、文獻檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普期刊資源整合服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫，搜集國內老年直腸癌、結腸癌的患者進行一期手術切除腫瘤并腸造口，二期手術閉合腸造口，檢索時限均為從建庫至2017年4月。此外，補充獲取相關文獻，最大限度增加樣本量。以“回腸袢式造口”“回腸造口”“結腸造口”“乙狀結腸腫瘤”“乙狀結腸癌”“直腸癌”“直腸惡性腫瘤”為檢索詞，第1、2個檢索詞采用“OR”的檢索策略，第4、5、6、7個檢索詞也采用“OR”的檢索策略，以上得到的兩個結果與第3個檢索詞采用“AND”檢索策略，分別從上述數據庫初步篩選出文獻。

三、文獻篩選和資料提取

2名評價者按照事前制定的納入和排出標準，篩選文獻和提取資料的工作獨立進行，對同一個評價結果有異議時，由第3名評價員評價，決定是否需要納入并獲得最終納入的文獻。提取資料的內容有：（1）題目、文獻發表時間、第一作者等基本信息；（2）研究對象的一些基本特征，回腸袢式造口和結腸造口組的患者數、平均年齡、男女數量；（3）至少擁有一樣以下研究結局指標：一期手術時間、術后排氣時間、術后禁食時間、術后住院時間、術后并發癥發生率；二期手術時間、術后排氣時間、術后禁食時間、術后住院時間、術后并發癥發生率。

四、納入研究的文獻質量評價

采用最新版Jadad量表，根據以下4項標準對納入后的文獻進行評分，包括：（1）隨機序列的產生，（2）隨機化隱藏，（3）盲法，（4）撤出與退出。前三項以恰當、不清楚、不恰當評價，并分別以相應的2分、1分、1分計算分數，第四項以1分和0分計算分數。

五、統計學分析

本次采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料則采用均數差（mean difference，MD）進行統計分析，計數資料采用相對危險度（rates ratios，RR）或比值比（odds ratio，OR）進行統計分析，各效應量均用95%可信區間（confidence interval，CI）。如各個研究結果的效應具有同質性（I2＜50%），需采用固定效應模型進行分析處理；如果不具有同質性（I2＞50%），則采用隨機效應模型進行解釋。

結 果

一、資料來源

文獻檢索結果最初檢索出文獻共301篇，其中，維普期刊資源整合服務平臺檢出99篇，中國知網數據庫檢索出79篇，萬方數據知識服務平臺檢索出117篇，中國生物醫學文獻數據庫檢索出6篇。通過閱讀標題和摘要后初步篩得到文獻58篇，再進一步篩選，排除重復文章，最終有13篇文獻納入。見表1。

二、納入研究的基本特征與Jadad評分

按照改良Jadad量表的質量評價標準進行嚴格的方法學質量評價，結果 9項［4，7-12，14-15］為高質量研究（均為5分），4項［5-6，13，16］為中等質量研究（均為4分），無低質量研究。

三、Meta分析結果

（一）一期手術時間

共有12篇文獻被納入，根據固定效應模型Meta分析結果顯示，手術時間在回腸袢式造口組和結腸造口組中差異無統計學意義［MD=0.04，95%CI：（-0.03～0.11），P=0.25］（圖 1）。

表1 納入研究的基本特征

圖1 回腸袢式造口和結腸造口組一期手術時間的Meta分析森林圖

圖2 回腸袢式造口和結腸造口組一期術后排氣時間的Meta分析森林圖

（二）一期術后排氣時間

共有8篇文獻被納入，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示，一期術后排氣時間在回腸袢式造口組和結腸造口組中差異有統計學意義［MD=-1.87，95%CI：（-2.20～-1.54），P＜0.00001］，回腸袢式造口組的一期術后排氣時間短于結腸造口組（圖2）。

（三）一期術后禁食時間

共有7篇文獻納入，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示，一期術后禁食時間在回腸袢式造口組和結腸造口組中差異有統計學意義［MD=-2.11，95%CI：（-2.28～-1.94），P＜0.00001］， 回 腸 袢式造口組的一期術后禁食時間短于結腸造口組（圖3）。

（四）一期術后住院時間

共有10篇文獻被納入，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示，一期術后住院時間在回腸袢式造口組和結腸造口組中差異有統計學意義［MD=-0.53，95%CI：（-0.97～-0.10），P=0.02］，回腸袢式造口組的一期術后住院時間短于結腸造口組（圖4）。

（五）一期術后并發癥發生率

共有12篇文獻被納入，根據固定效應模型Meta分析結果顯示，一期術后并發癥發生率在回腸袢式造口組和結腸造口組中差異有統計學意義［OR=0.55，95%CI：（0.32～0.97），P=0.04］，回腸袢式造口組的一期術后并發癥發生率小于結腸造口組（圖5）。兩組一期術后并發癥發生率發表偏倚識別：如（圖6）所示，漏斗圖基本對稱，提示發表性偏倚得到較好控制，結論的可靠性較好。

圖3 回腸袢式造口和結腸造口組一期術后禁食時間的Meta分析森林圖

圖4 回腸袢式造口和結腸造口組一期術后住院時間的Meta分析森林圖

圖5 回腸袢式造口和結腸造口組一期術后并發癥發生率的Meta分析森林圖

圖6 回腸袢式造口和結腸造口組一期術后并發癥發生率的Meta分析漏斗圖

（六）二期手術時間

共有12篇文獻被納入，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示，手術時間在回腸袢式造口組和結腸造口組中差異有統計學意義［MD=-1.04，95%CI：（-1.22～-0.86），P ＜ 0.00001］回腸袢式造口組的二期手術時間短于結腸造口組（圖7）。

（七）二期術后排氣時間

共有7篇文獻被納入，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示，二期術后排氣時間在回腸袢式造口組和結腸造口組中差異有統計學意義［MD=-1.67，95%CI：（-1.89～-1.45），P＜0.00001］，回腸袢式造口組的二期術后排氣時間短于結腸造口組（圖8）。

（八）二期術后禁食時間

共有6篇文獻被納入，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示，二期術后禁食時間在回腸袢式造口組和結腸造口組中差異有統計學意義［MD=-1.67，95%CI：（-1.90～-1.44），P＜0.00001］，回腸袢式造口組的二期術后禁食時間短于結腸造口組（圖9）。

（九）二期術后住院時間

圖7 回腸袢式造口和結腸造口組二期手術時間的Meta分析森林圖

圖8 回腸袢式造口和結腸造口組二期術后排氣時間的Meta分析森林圖

圖9 回腸袢式造口和結腸造口組二期術后禁食時間的Meta分析森林圖

圖10 回腸袢式造口和結腸造口組一期術后并發癥發生率的Meta分析森林圖

共有9篇文獻被納入，根據隨機效應模型Meta分析結果顯示，二期術后住院時間在回腸袢式造口組和結腸造口組中差異有統計學意義［MD=-2.19，95%CI：（-2.58～-1.79），P＜0.00001］，回腸袢式造口組的二期術后住院時間短于結腸造口組（圖10）。

圖11 回腸袢式造口和結腸造口組二期術后并發癥發生率的Meta分析森林圖

圖12 回腸袢式造口和結腸造口組二期術后并發癥發生率的Meta分析漏斗圖

（十）二期術后并發癥發生率

共有11篇文獻被納入，根據固定效應模型Meta分析顯示，二期術后并發癥發生率在回腸袢式造口組和結腸造口組中差異有統計學意義［OR=0.19，95%CI：（0.11～0.33），P＜0.00001］，回腸袢式造口組的二期術后并發癥發生率小于結腸造口組（圖11）。兩組二期術后并發癥發生率發表偏倚識別：如（圖12）所示，漏斗圖分布欠對稱，發表偏倚相對偏大。

討 論

結腸造口術和回腸袢式造口術是臨床上乙狀結腸癌和直腸癌手術中為了預防吻合口漏最常用的兩種手術方案，目前臨床上對于以上兩種造口方式的優劣存在爭議［3］，本文資料表明結腸造口組和回腸袢式造口組兩組患者在住院時間、腸胃功能恢復時間、二期手術時間、術后并發癥發生率均有統計學意義。與結腸造口組相比，回腸袢式造口組一期術后禁食時間、術后排氣時間兩個方面均較短，這與小腸的腸蠕動功能恢復快于大腸有直接的關系，同時由于回腸袢式造口術對患者的手術創傷程度較小，手術方法相對簡單，對患者腹腔腸管的干擾相對較小，胃腸蠕動功能恢復也就相對較快。以上便是回腸袢式造口組患者一期手術術后排氣時間早于結腸造口組的兩個原因，相對應的一期術后禁食時間也會明顯短于結腸造口組，這樣便為患者術后的腸內營養支持提供了寶貴的時間，靜脈補液時間減少，患者術后出現電解質紊亂的可能性也就降低，由此術后住院時間也會縮短。Rondelli等［17］的一項大宗Meta分析結果也表明，回腸袢式造口組的術后并發癥風險較低，特別是發生造口脫垂和膿毒癥的可能性相對較低。在二期造口還納手術中，回腸袢式造口組二期手術時間、腸胃功能恢復時間、住院時間幾個方面均較短，術后并發癥發生率也較低，這與手術復雜程度有直接的關系。在二期手術中，回腸袢式造口組的手術時間短于結腸造口組，因為在回腸袢式造口組手術過程中僅需在原來的造口附近分離出與腹壁粘連的小腸，之后再進行吻合便可完成整個手術；而結腸造口組則更復雜，必須重新進入腹腔分離腹腔粘連，尋找遠端封閉的直腸或結腸，行大腸吻合，因此，回腸袢式造口組的手術難度就會大大的降低；相應的，回腸袢式造口組因為手術時間短，切口小等優勢，其術后并發癥如切口感染，切口疝等的發生率會明顯較結腸造口組低；同時，由于術中術者對腹腔腸管的干擾小，患者術后腸蠕動恢復較早，術后排氣時間就會短于結腸造口組。相應的二期手術術后回腸袢式造口組的禁食時間也會較結腸造口組縮短，患者術后腸外營養時間大大縮短，電解質紊亂（如低鉀血癥）的發生率較結腸造口組也會明顯降低。另外回腸袢式造口二期造口還納手術一般采用腰硬聯合麻醉即可，而結腸造口組則多需要采取全麻方案，這樣回腸袢式造口組的肺部感染率也會明顯低于結腸造口組的患者。

針對此次Meta分析各納入研究間存在一定程度異質性的原因，分析可能為以下幾點：（1）在治療過程中，有關手術時間和住院時間的評估方式與手術者的手術熟練程度、主觀期望以及患者腫瘤的性質和位置有很大程度的關系，這些原因帶來了不可避免的偏倚；（2）不同地區、等級的醫院在制定患者手術后的治療方案時會有所不同，從而對住院時間、術后腸胃功能恢復造成一定程度的影響。

納入本次Meta分析研究的所有患者資料全部來自國內，其最終的結論對其他國家的病例可能不適用，對外推性有一定的影響；與國外醫療中心相對比，國內大部分會采用住院期間的指標，缺乏長期隨訪的數據，對于術后遠期的臨床療效，患者的2年、5年生存率等缺乏相應的證據支持，影響了對遠期臨床效果的研究。因此術后應進行隨訪。綜上所述，回腸袢式造口組在住院時間、腸胃功能恢復時間、二期手術時間、術后并發癥發生率幾個方面要優于結腸造口組。但上述結論，仍需要大樣本、高質量研究加入進來，進一步加以驗證。