直腸癌術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

謝亞運(yùn) 張言言 臧佳 胡志前

作者單位：200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院普外一科

謝亞運(yùn), 張言言, 臧佳, 等. 直腸癌術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1): 38-41.

結(jié)直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)，尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的區(qū)域，目前，結(jié)直腸癌治療的手段主要還是手術(shù)。在結(jié)直腸癌術(shù)后的并發(fā)癥中，吻合口漏最為嚴(yán)重，雖然吻合技術(shù)在不斷進(jìn)步，但吻合口漏在臨床工作中依然無法避免。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，吻合口漏發(fā)率在5%～25%之間［1-3］。這可能是因?yàn)樵诙x和診斷吻合口漏時(shí)缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［4］，也有可能是因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有差異。來自單中心、同手術(shù)組的臨床實(shí)驗(yàn)研究是有必要的，本研究旨在研究直腸癌術(shù)后吻合口漏的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)患者是否發(fā)生吻合口漏提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

本研究以2005年3月至2009年8月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院普外科收治的直腸癌患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為直腸腺癌、直腸全系膜切除術(shù)（Dixon術(shù)）、開腹或腹腔鏡、TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)防性造口術(shù)、Miles術(shù)式、Hartmann術(shù)式、結(jié)腸多發(fā)腫瘤、TNM分期Ⅳ期、新輔助治療后的患者。

患者的一般資料與臨床資料將被收集歸類與分析：患者的年齡（＜65歲或≥65歲）、性別、BMI（＜27或≥27）、ASA評(píng)分（≤2或≥3）、腫瘤離肛緣距離（＜6 cm或≥6 cm）、TNM分期、飲酒量（≤3兩或≥4兩），手術(shù)時(shí)間（＜120 min或≥120 min）、術(shù)前CEA含量、是否貧血、術(shù)前是否合并腸梗阻、是否有高血壓、是否有糖尿病、術(shù)中出血量。

吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔引流管引流出腸道內(nèi)容物；（2）消化道造影顯示造影劑外漏；（3）二次手術(shù)探查到瘺口［5］。具備上述條件之一者吻合口漏診斷成立，根據(jù)吻合口漏的標(biāo)準(zhǔn)將患者分為吻合口漏組和非吻合口漏組。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，使用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

此次回顧性研究共包括338名直腸癌患者。其中，有31名患者在術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，吻合口漏發(fā)生率為9.2%（31/338），患者詳細(xì)資料見表1。本次研究中患者的平均年齡為（61.2±12.7）歲，男性所占比例為55%，ASA評(píng)分小于2分的患者占大多數(shù)（300/338），術(shù)前的BMI指數(shù)超過27的患者較少（37/338），大多數(shù)患者的腫瘤距肛緣超過6 cm（296/338）；共有112例患者有高血壓病史，合并糖尿病的患者有54人，約50%的患者有飲酒史，從術(shù)后的病理報(bào)告來看大多數(shù)患者處于Ⅰ或Ⅱ期（183/338）。通過單因素分析法，本研究發(fā)現(xiàn)吻合口漏更易發(fā)生在年齡較大、男性、BMI較高、腫瘤位置低、合并糖尿病的患者中。而與腫瘤分期、ASA評(píng)分、是否合并高血壓、飲酒史等因素?zé)o明顯影響。

患者的臨床資料和手術(shù)信息見表2。共有19例（5.6%）采用腹腔鏡技術(shù)完成手術(shù)，33例患者（9.8%）術(shù)前合并腸梗阻，12例患者（3.6%）術(shù)前發(fā)現(xiàn)貧血，25例患者（9.8%）術(shù)前白蛋白低于35 g/L，36例患者（10.7%）手術(shù)時(shí)間超過150 min，術(shù)中需要輸血的患者共有76例（22.5%）。通過單因素分析，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生吻合口漏與腸梗阻、術(shù)前低蛋白等因素有關(guān)（P＜0.05），而與術(shù)前貧血、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中是否輸血、腹腔鏡等因素?zé)o關(guān)（P＞0.05）。

表1 一般性因素對(duì)吻合口漏的影響（例）

從單因素分析結(jié)果中將P值低于0.05的風(fēng)險(xiǎn)因素納入Logistic回歸分析，Logistic回歸分析結(jié)果見表3。我們發(fā)現(xiàn)年齡（OR：3.38，95%CI：1.346～8.489；P ＜ 0.01）、BMI（OR：11.828，95%CI：4.132～33.858；P ＜ 0.001）、 腫 瘤 位 置（OR：6.304，95%CI：2.162～18.382；P ＜ 0.005）、腸梗阻（OR：6.675，95%CI：2.164～20.594；P ＜0.005）是影響吻合口漏的獨(dú)立因素。

表2 臨床因素對(duì)吻合口漏的影響（例）

表3 Logistic回歸分析吻合口漏的獨(dú)立影響因素

討 論

直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率在3%～21%之間，本次回顧性研究得出的吻合口漏發(fā)生率為9.2%，與 Cong等［6］和 Paun等［7］人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果較為接近。經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)會(huì)減少吻合口漏的發(fā)生率，他們?cè)谔幚砦呛峡跁r(shí)，更好地保證吻合口的完整、無張力、血供豐富、神經(jīng)保留，這些都是促進(jìn)吻合口愈合的有利因素，而單中心研究能夠更好地收集患者完整的資料、去除偏倚和混雜因素。本研究結(jié)果顯示，直腸前切除后吻合口漏與年齡、性別、BMI、腫瘤位置、腸梗阻等因素相關(guān)，與本研究中的其他因素不相關(guān)。

根據(jù) Peeters等［8］和 Kumar等［9］的報(bào)道，年齡是一個(gè)危險(xiǎn)因素，年齡越大越傾向發(fā)生吻合口漏，這與本研究的研究結(jié)果相似。此外，本研究發(fā)現(xiàn)吻合口漏與BMI指數(shù)呈正相關(guān)，BMI指數(shù)偏高的患者，術(shù)后發(fā)生吻合口漏的概率更高，與Yamamoto等［10］的研究結(jié)果類似。BMI指數(shù)與吻合口漏有關(guān)，可能是因?yàn)榉逝只颊叩氖中g(shù)視野暴露較差、組織損傷范圍相對(duì)較大、基礎(chǔ)代謝率較高、吻合口缺乏血供。腫瘤的位置也是影響吻合口漏的一個(gè)重要因素，本次研究發(fā)現(xiàn)吻合口的位置越低，發(fā)生漏的風(fēng)險(xiǎn)越高。這也同Marusch等［11］的研究相類似，腫瘤位置對(duì)手術(shù)切除率、術(shù)中并發(fā)癥以及術(shù)后吻合口漏發(fā)生率有影響，對(duì)于腫瘤位置低于7 cm的患者，吻合口漏發(fā)生率更高。

根據(jù)Eriksen等［12］，Lipska等［13］和Bennis等［14］人的研究發(fā)現(xiàn)，吻合口漏在男性患者中的發(fā)生率較高，這可能是因?yàn)槟信g骨盆存在差異，男性的骨盆更狹窄，相對(duì)地增加手術(shù)難度。此外，Agren等［15］的研究從另外一個(gè)角度來解釋這一現(xiàn)象，認(rèn)為男性與女性的切口愈合能力存在差異，吻合口的愈合需要膠原的快速沉積與連接。已有研究結(jié)果表明，在術(shù)后一周之內(nèi)，成年男性膠原沉積能力不及老年女性，此外，絕經(jīng)前期女性的膠原再生能力強(qiáng)于絕經(jīng)后女性。以上的結(jié)果均表明，雌激素與膠原沉積相關(guān)，是吻合口漏的一個(gè)保護(hù)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前發(fā)生腸梗阻是一個(gè)危險(xiǎn)因素，這與Golub等［16］的研究相符合。在吻合口愈合早期，腸壁黏膜下層的膠原是構(gòu)成縫合力的關(guān)鍵成分，其含量的多少將影響吻合口的完整性［15，17］。在這段期間，膠原的降解超過膠原的合成，降低吻合口的生物力學(xué)強(qiáng)度，在動(dòng)物體內(nèi)觀察到梗阻的結(jié)腸壁膠原含量減少［18-19］，梗阻的腸壁細(xì)胞構(gòu)成和細(xì)胞外基質(zhì)迅速改變［20］，膠原蛋白的降解與MMPs蛋白酶相關(guān)，而在腸梗阻患者中MMPs含量是增加的［21］。由此可見直腸癌合并腸梗阻會(huì)增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。

吻合口漏是結(jié)直腸手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因之一。雖然吻合技術(shù)和吻合器械不斷發(fā)展和提高，吻合口漏的發(fā)生仍然難以避免，尤其是在直腸癌術(shù)后的發(fā)生率較高。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)防性末端回腸造瘺能夠減少吻合口漏的發(fā)生，對(duì)于一個(gè)患者是否需要行末端回腸造口術(shù)，取決于臨床醫(yī)師的判斷，但有時(shí)主觀判斷也存在失誤。本研究旨在通過研究術(shù)前、術(shù)中的相關(guān)因素對(duì)術(shù)后吻合口漏的影響，為臨床醫(yī)師的治療策略提供一個(gè)依據(jù)。