中美結直腸癌流行病學特征對比及防控策略分析

王錫山

作者單位：100021 北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院結直腸外科

王錫山.中美結直腸癌流行病學特征對比及防控策略分析[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1): 1-5.

作為我國腫瘤登記數據和統計結果的匯總，《中國腫瘤登記年報》（后簡稱“年報”）被廣泛應用于腫瘤的研究及防控工作中［1］。年報中全面系統地分析了不同地區腫瘤的發病和死亡情況，為我國癌癥的防治和研究提供了基礎參考數據。結直腸癌作為我國常見的惡性腫瘤之一，越來越受到外界的關注，尤其是近20年，結直腸癌在以美國為代表的發達國家的發病率呈現出明顯的下降，但在我國卻表現為升高趨勢，這一增長變化值得關注并進行深入地分析。因此筆者結合年報的數據，分析我國結直腸癌流行病學特征，并針對在疾病管控中制定的策略及采取的措施，探尋具有中國特色的結直腸癌防診治的新方向。

一、腫瘤登記地區癌癥發病及死亡整體情況概述

本次年報來源于2014年登記地區的惡性腫瘤檢測數據，囊括全國449個腫瘤登記地區，覆蓋人口34 571萬人，其中納入年報分析的覆蓋人口為28 824萬人，占全國2014年年末人口數的21.07%，與2013年相比登記處覆蓋人口增加了21.42%。2014年全國腫瘤登記地區癌癥新發病例數82.52萬例，折算成發病率即為286.27/10萬，其中男性313.54/10萬，女性258.20/10萬。城市與農村相比，其粗發病率無論男女均高于后者。從地區分布上看，東部地區的癌癥發病率最高，其次是中部，而西部地區最低［1］。關于我國癌癥死亡率，2014年全國腫瘤登記地區癌癥死亡病例50.02萬例，死亡率173.52/10萬，其中男性313.54/10萬，女性258.20/10萬。城市地區的死亡率高于農村地區，而東部、中部和西部地區死亡率依次下降。

根據2014年全國腫瘤登記地區的數據結果，男性發病率排名前五的依次是肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌和食管癌；而女性則分別是乳腺癌、肺癌、結直腸癌、胃癌及甲狀腺癌。而在死亡率方面，男性死亡率排在前五位的均分別為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結直腸癌，女性則為肺癌、肝癌、胃癌、結直腸癌和乳腺癌（圖1）。

二、全國結直腸癌流行病學特征分析

結果顯示，2014年全國腫瘤登記地區結直腸癌新發病例為79 180例，發病率為27.47/10萬，中標率為17.40/10萬，為占全部惡性腫瘤新發病例的9.60%［1］。其中中標發病率男性為女性的1.42倍，城市為農村的1.44倍。死亡率方面，全國腫瘤登記地區因結直腸癌死亡的病例數為38 264例，死亡率為13.27/10萬，中標率為7.87/10萬，占全部惡性腫瘤死亡病例的7.65%。其中中標死亡率男性為女性的1.50倍，城市為農村的1.38倍。

在發病部位方面，全國腫瘤登記地區的結直腸癌新發病例中結腸癌發病率13.48/10萬，占49.09%，直腸癌發病率13.64/10萬，占49.66%，剩余為二者間交搭跨越，占1.25%。在結腸癌中乙狀結腸癌占55%，升結腸占23.3%，橫結腸占8.5%，降結腸占8.1%，盲腸占8.0%，交搭跨越部位占2.1%（圖2）。

圖1 2014年我國腫瘤登記地區主要腫瘤發病率與死亡率

在年齡方面，結直腸癌的發病率和死亡率在45歲之前處于較低水平，45歲以后明顯升高，在80歲以上年齡組達到高峰。城鄉及不同地區在年齡發病率和死亡率方面雖有差異，但總體趨勢一致。

我國結直腸癌在地域分布上無論是發病率還是死亡率都是東部地區最高、其次是中部，而西部地區發病率最低（圖3）。在城鄉分布上無論是發病率還是死亡率，城市均遠高于農村（圖4）。這一定程度上可能與不同地區癌癥篩查人群的參與意識和積極性存在一定關聯。

根據2012年世界衛生組織發布的全球腫瘤流行病統計數據（Globocan 2012）結果顯示，當年全球范圍內新增癌癥病例數約為1 410萬，癌癥死亡人數達820萬，世界范圍內診斷的最常見癌癥依次為肺癌（13%）、乳腺癌（11.9%）和結直腸癌（9.7%）。在結直腸癌新發的136萬例患者中，男性74.6萬例，女性61.4萬例，性別比例基本持平。而2012年全球結直腸癌死亡69.4萬例，占所有惡性腫瘤死亡病例的8.5%，在所有惡性腫瘤死亡順位中排第5位（男性第4順位，女性第3順位）。根據Globocan 2012估算，我國結直腸癌世標發病率為14.2/10萬，位居世界第75位，世標死亡率7.4/10萬，居世界第78位，略低于本次年報中結直腸癌發病和死亡情況的估計。另外，2011年，中國結直腸癌世標發病率和死亡率分別為16.52/10萬和7.66/10萬，而2013年中國結直腸癌世標發病率和死亡率分別為17.20/10萬和7.76/10萬，表明結直腸癌的整體發病率趨于平穩而死亡率仍在繼續增長。

三、美國結直腸癌流行病學趨勢及防控策略分析

圖2 中美兩國結直腸癌不同原發灶發病部位比例特征

圖3 2014年中國腫瘤登記地區結直腸癌發病人數與死亡人數地域分布情況

圖4 2014年中國腫瘤登記地區結直腸癌發病人數與死亡人數城鄉分布情況

根據美國癌癥協會2016年公布的結果顯示，2017年美國癌癥新發病例預計約170萬人。其中前列腺癌、肺癌以及結直腸癌分列男性腫瘤發病率的前三位；而女性最常見的三種腫瘤則分別是乳腺癌、肺癌和結直腸癌［2］。而在死亡率方面，2017年美國預計有60萬的患者將死于腫瘤。其中位列男性死亡率前三的腫瘤分別為肺癌、結直腸癌以及前列腺癌，女性則為肺癌、乳腺癌及結直腸癌。

從美國腫瘤的整體發病率的變化趨勢上來看，男性患者的整體發病率在過去的數十年以每年2%的速度下降，下降趨勢在近些年表現更為明顯，而且肺癌和結直腸癌的發生率表現為持續性下降［3］。在女性中腫瘤的發病率相對趨于穩定，其中肺癌和結直腸癌的發病率仍然表現為下降。在腫瘤患者生存趨勢上，過去的30年里美國腫瘤患者的5年生存率明顯提高；而在死亡率的變化趨勢上，自1991年起男性患者與女性患者相比下降更為明顯，死亡率分別下降31%和21%，其中下降最明顯的四種腫瘤分別是肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結直腸癌。

美國癌癥協會在2017年發表的《結直腸癌數據統計2017》中發布了美國結直腸癌的流行病學進一步的數據分析結果［4］。2017年美國結直腸癌預計新發病例數13.5萬人，預計死亡數5.0萬人，其中58%的新發病患者年齡超過65歲。結直腸癌年齡標化發病率為40.7/10萬（2009年～2013年），年齡標化死亡率為14.8/10萬（2010年～2014年）。從性別上來看，男性比女性的發病率和死亡率分別高30%和40%。

在部位上，美國最常見的結直腸癌的好發部位為近端結腸（42%），其他依次為直腸（28%）、遠端結腸（22%）以及其他（8%）（圖2）。其中近端結腸癌患者中女性和老年患者偏多，而直腸癌患者則以男性和年輕患者居多。這與我國結直腸癌部位上存在明顯差別。既往研究證實其差別的存在可能與基因水平和飲食因素相關。

事實上，美國結直腸癌患者的整體流行病學特征也在不斷發生變化，1975年～1985年表現為升高趨勢，隨后出現了不明原因的短期增長，在1996年～1998年期間開始下降。而對于不同年齡組，其發病率也存在一些差異。2004年到2013年期間，結直腸癌整體發病率平均每年下降3%，其中在50～64歲的患者下降1.4%，而65歲及以上患者則每年下降4%，但是對于小于50歲的患者每年以1.6%的速率持續增長。相比于結直腸癌發病率的變化，美國結直腸癌死亡率在20世紀80年代中期就開始發生下降。從1976年到2014年，美國結直腸癌死亡率從28.6/10萬下降到14.1/10萬，2004年到2013年，結直腸癌整體死亡率平均每年下降2.7%。按照年齡進行分層后發現，2000年到2014年期間美國50歲及以上結直腸癌患者死亡率下降34%，而50歲以下的患者卻以13%的速率增長。

四、中美結直腸癌流行病特征對比分析

與美國結直腸癌發病率和死亡率逐年下降趨勢不同，我國無論是結直腸癌的發病率還是死亡率都還在持續上升。因此有必要一定程度地借鑒美國結直腸癌防治的經驗，從我國基本國情出發，確定一條具有中國特色的結直腸癌防診治發展的新方向［7］。從宏觀上來講，流行病學特征差異主要源于兩國“防癌意識”之間的差距。在國家層面上，在整體的防控策略和宣傳力度上，兩國之間存在差別，例如結直腸癌腸鏡篩查在美國已經非常普遍，而在我國是非常規體檢項目，連公務員體檢項目中也未列入該項檢查。這也是美國結直腸癌患者五年生存率遠高于我國的最主要原因。而在個人層面上，我國居民對于癌癥早期篩查認知不足以及怕麻煩的心里也使得普通民眾疏于檢查，最終錯過了腫瘤治療的最佳時機。

具體來講，美國相關研究對其結直腸癌死亡率下降的原因進行分析發現，Ⅰ級預防發揮了35%的作用，通過開展結直腸癌的早期篩查的Ⅱ級預防發揮了53%的作用，而對確診結直腸癌患者的規范性治療僅發揮了12%的作用［2，5-6］。早期篩查無疑是結直腸腫瘤防治過程中最重要的手段。2015年，美國50歲及以上人群的結腸鏡篩查覆蓋率已經達到60%［8］。這也可以解釋為什么這一部分人群結直腸癌的發病率和死亡率逐年下降，而50歲以下的結直腸癌發病率及死亡率卻在升高。同時，這也提示我們結直腸癌篩查的閾值年齡究竟應該如何確定，這同樣值得進一步的研究。

診療手段的規范性也是美國結直腸癌患者死亡率下降的另一重要原因。這在中晚期患者中表現更為顯著，Ⅲ期結腸癌和直腸癌5年生存率從1975～1977年的55%和45%提高到2006～2012年的74%和70%，這主要與Ⅲ期結直腸癌的輔助治療，局部進展期直腸癌的新輔助放化療以及外科治療理念的改變有關［9-12］。同樣地，對于結直腸癌肝轉移，影像診斷水平的進步提高了病灶的檢出率，而相關靶向治療藥物的應用也一定程度地提高了晚期結直腸癌患者的生存率［13-14］。轉移性結腸癌和直腸癌患者的2年生存率從1989～1992年的21%和22%提高到2009～2012年的35%和39%［15］。

五、我國癌癥早診早治工作策略在結直腸癌防控中的重要作用

在結直腸癌的Ⅰ級預防方面主要包括生活方式的改變和預防性藥物的應用。在目前中國的治療現狀下，Ⅲ級預防取得效果主要依賴于治療前準確的診斷、規范的治療策略下多學科個體化治療，以及治療后長期有效的隨訪。開展早期篩查是結直腸癌Ⅱ級預防的核心，美國近20年來的結直腸癌發病率的下降主要得益于此。事實上，近些年來我國也在朝著這一方向在努力。2012年，在國家衛計委和財政部的大力支持下，城市癌癥早診早治項目正式納入國家重大公共衛生專項，在全國開展針對城市高發的五大類癌癥（肺癌、結直腸癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌）開展危險因素調查和高危人群評估、癌癥篩查和衛生經濟學評估工作。

2014～2015年度結直腸癌篩查工作項目在16個省市的城市社區中選取40～69歲的高危居民進行結腸鏡檢查，并對發現的異常組織標本進行病理學診斷。最終14 494人接受了結腸鏡檢查，3 172例完成病理檢查，占結腸鏡檢查總數的21.88%。在性別上，男性和女性接受結腸鏡的例數為6 371例和8 090例。在年齡上，50～64歲的參與者占絕大多數，占總人數的59.34%。在所有參與結腸鏡檢查的參與者中，3 813例有異常病變檢出，占26.13%。在經過病理檢查后發現結直腸癌31例（0.21%），進展期腺瘤564例（3.89%），非進展期腺瘤和（或）息肉1 873例（12.92%），炎癥性腸病702例（4.84%），克羅恩病2例（0.01%）。在結直腸癌患者的性別上，男性（22例，70.97%）的比例高于女性（9例，29.03%）。在年齡分布上，80.64%的患者年齡大于50歲，其中40～49歲（6例，19.35%），50～59歲（6例，19.35%）以及60～69歲（19例，61.29%）。而在2 437例癌前病變患者中（進展期腺瘤、非進展期腺瘤和非腺瘤性息肉），其檢出率也隨著年齡的增長而增加。盡管如此，中國50歲以上人群接受腸鏡檢查的比例僅僅15%，還有很大的提升空間。

總而言之，我國結直腸癌的疾病負擔仍然很重，整體表現出城市高于農村，男性高于女性，并且隨著年齡的增加有升高的趨勢。而當前對于結直腸癌的早期發現和預防應當引起格外重視。對于特定人群采取針對性的篩查方法，從疾病初期阻斷結直腸癌的發生發展，提高結直腸癌患者的整體生存結局。我們有信心通過國家、社會以及個人的努力，充分借鑒美國結直腸癌防控經驗，建立一個立體化的結直腸癌防控體系，最終提高我國結直腸癌的整體防診治水平，與世界接軌的同時，讓更多患者受益。