四時-五臟-陰陽對亞甲炎治療啟示＊

肖 瑤，魏軍平，柏力萄，王丹瑋，吳芳瑩，董廣通，曹曄文

（中國中醫科學院廣安門醫院 北京 100053）

亞急性甲狀腺炎（Subacute Thyroiditis，簡稱亞甲炎），又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎、亞急性疼痛性甲狀腺炎，是一種自限性非化膿性甲狀腺炎性疾病，與病毒感染有關，屬中醫“癭痛”“癭癰”的范圍。亞甲炎根據其病程可分為甲狀腺毒癥期、甲減期和甲狀腺功能恢復期。甲狀腺毒癥期有血清T3、T4升高，TSH減低，131I攝取率降低，血沉升高的特點，臨床表現多有發熱、甲狀腺區疼痛、心動過速、汗多、消瘦、手抖等；甲減期可出現T3、T4減低，TSH升高，可伴有食欲減退、粘液性水腫、體重增加、乏力等癥狀。

現代醫學對于亞甲炎的常規治療主要為，癥狀較輕的患者可給予阿司匹林或布洛芬、吲哚美辛等非甾體抗炎藥，而較重的患者應給予糖皮質激素治療，一般24-48小時可使炎癥及發熱得到控制，并緩解疼痛。此外，還可使用β受體阻滯劑用以減輕心慌、手抖、汗多等甲狀腺毒癥癥狀[1]。目前也有學者提出可小劑量使用糖皮質激素，既能夠緩解癥狀，又能夠明顯減少血糖升高、向心性肥胖、電解質紊亂、骨質疏松等不良反應[2]。

1 亞甲炎與四時關系

國外研究顯示，亞甲炎的發病與季節相關，以夏秋季節多見[1]。《素問·寶命全形論》曰：“人有天地之氣生，四時之法成?！比梭w發病與四時關系密切?！端貑枴に臍庹{神大論》曰：“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養陽，秋冬養陰，以從其根?！敝委煏r也當根據四時之不同有所側重。

春氣通于肝，主生發?！澳娲簹?，則少陽不生，肝氣內變?！比魜喖籽装l于春季，多由冬感于寒，正虛難以抗邪，邪伏于內；而至春季生發之際，復感新邪或受精神刺激，引動伏邪，發之于外。因伏邪久蘊體內，蘊而化熱，發時必有一派熱象。治療之時除應清肝經風熱，更應注意透邪達表，并注意顧護腎氣。

夏氣通于心，主以炎上發泄。“逆夏氣，則太陽不長，心氣內洞。”亞甲炎多發于夏季，多因夏氣火熱炎上之勢，外感風熱，起病之時心慌、發熱、急躁等熱象明顯；亦可心陽虛越，雖有心悸等熱象但覺心中空虛，乏力、短氣、自汗出。治療之時若心火亢盛當注意清心瀉火，心陽虛越則應清虛熱兼以扶正。

秋氣通于肺，以燥為征?！澳媲餁?，則太陰不收，肺氣焦滿。”亞甲炎秋季也多發，主因秋氣主燥，而肺喜潤勿燥，若燥邪傷肺，則可引發該病，與甲狀腺毒癥期之前伴有發熱、身痛、咽干等外感癥狀。治療之時當以清肺潤燥為主。

冬氣通于腎，主以封藏?！澳娑瑲猓瑒t少陰不藏，腎氣獨沉。”因亞甲炎多發于夏秋之際，根據病程進展，入冬之時多進入甲減期，此時應于冬氣之封藏之意，易出現乏力、嗜睡、表情淡漠、食欲減退等癥狀。治療當注意溫補腎陽，滋養腎陰。

此外，《黃帝內經》中所云“四時”不僅限于春、夏、秋、冬四季，每日的晝夜變化也有四時之分。《靈樞·順氣一日分為四時》所云:“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”，此為四時之氣使然?！按荷?、夏長、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應之。以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則盛邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也”。因此，一日之間也分為四時，疾病也會因每日之四時陰陽消長而產生病情變化。因此，許多亞甲炎患者出現下午或晚間發熱明顯，也與一日之四時變化息息相關。

2 從五臟論治亞甲炎

2.1 從肝論治

古今眾多醫家認為亞甲炎的發生與肝密切相關?！夺屆め尲膊　吩疲骸鞍`，嬰也，在頸嬰喉也。”《素問·金匱真言論》云：“東風生于春，病在肝，俞在頸項”。甲狀腺部位位于頸部喉結兩側，而肝足厥陰之脈，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，正為肝經循行所過之處，亦為肝之經氣輸注的部位。

亞甲炎的病因與情志失常關系密切。《諸病源候論·癭病》中言：“癭者，由憂恚氣結所生”，“諸山水黑土中……常食令人作癭病，動氣則患”。肝主疏泄，可調暢氣機、調節情志。當人體因突然、劇烈或長久的精神刺激，造成情志不暢，肝疏泄功能異常，氣機郁結，阻于咽喉，則可出現頸部脹痛不適，若氣滯日久、血行不暢，結于頸部則可形成癥瘕、腫塊，出現甲狀腺腫大、質硬、觸痛等亞甲炎局部癥狀。肝在志為怒，亞甲炎在其毒癥階段，由于甲狀腺濾泡上皮被破壞，其內的甲狀腺激素一時性大量釋放入血，可出現甲亢相關癥狀，引起神經系統興奮性增高，可出現情緒急躁易怒等癥狀；肝氣疏泄失常則易抑郁，隨著亞甲炎病情進展，甲狀腺激素逐漸消耗，而甲狀腺濾泡又尚未完全修復，新合成甲狀腺激素不足，患者進入甲減階段，可出現表情淡漠、郁郁寡歡等中樞神經興奮性減低等癥狀。亞甲炎發病男女發病比例約為1∶3—1∶6[2]，以中青年女性發病居多，這與《臨證指南醫案》中“女子以肝為先天，陰性凝結，易于怫郁”的生理特點關系密切。

《素問·痿論》載:“肝主身之筋膜?！辩娕d華等[3]認為，筋的實質不僅為具有收縮功能的肌肉，還包括具有傳導、支配功能的條索樣組織，甲狀腺也為筋之范疇，而筋需要肝之精血的濡養，才可以發揮其正常的生理功能。

《素問·陰陽離合論》云：“厥陰之表，名曰少陽”，足厥陰肝與足少陽膽互為表里。少陽經絡受病，可出現“馬刀俠癭”等甲狀腺部位病變。周博文[4]認為，癭病屬少陽，“足少陽膽以甲木而化氣于相火”（《四圣心源》），若甲木不降，少陽經氣上逆壅遏，相火上炎，則生癭疾。

“癭之為病，其證皆隸五臟，其源皆由肝火。”魏軍平教授認為，亞甲炎雖初起多因外感風熱，然風性善行而數變，故傳變快，入里化熱，引動肝風，快速會進入甲狀腺毒癥期，因此肝經風熱是亞甲炎毒癥階段的重要病機。若肝疏泄功能失常，氣機郁滯，津液輸布不及，停聚為痰，痰氣郁久則化火。肝為剛臟，屬木，主升發，若肝氣上逆、肝火上炎，可出現頭痛、頭暈、煩躁、易怒、發熱、汗出等癥狀；肝主風動，若肝陽化風或陰虛風動，可出現筋脈拘急、抽搐、手抖等癥狀。

因此，在治療方面，甲狀腺毒癥階段應在透邪外出、清熱解毒的基礎上由肝入手。魏軍平教授常主用白僵蠶、白芍、薄荷、野菊花等入肝經之藥，以白僵蠶散肝經風熱，以野菊花之苦寒泄熱，取白芍之酸苦甘寒以柔肝止痛，取薄荷之輕清上揚之性，透熱外出；再佐柴胡透表泄熱、引藥入少陽之經，兼以疏肝解郁，調暢情志。

2.2 從脾論治

《靈樞·經脈》云：“脾足太陰之脈，……上膈，挾咽，連舌本，散舌下?！奔谞钕僖嘣谄⒔浹兄课弧纳碜饔蒙现v，脾主運化，可助胃內水谷化為精微物質，脾氣散精，將水谷精微布散全身，而甲狀腺激素具有調節糖、蛋白質、脂質等營養物質的代謝作用，與脾運化水谷精微作用相合。從病理角度講，飲食不節為癭病主要病因之一，患者若飲食辛辣刺激及油膩的食物，辛辣灼傷胃陰，使胃火亢盛，加重體內火熱之癥；或油膩阻于脾胃，使脾運化失常，出現甲減期腹脹、食欲不振、體重增加等癥狀；或甲亢期陽熱癥明顯，長期使用解熱鎮痛抗炎類藥物或苦寒類中藥亦可傷及脾胃正氣，出現腹瀉納少、腹痛喜溫、四肢不溫等癥狀。脾為生痰之源，若因飲食不節或肝氣郁結造成脾吸收、轉輸、布散水液功能失常，則可使水濕停滯，產生痰、濕、飲等病理產物，出現咽部異物感、咳痰、顏面部及下肢水腫等癥狀。脾在體合肉，若脾氣不運，水谷精微無以營養全身肌肉，則可出現四肢倦怠乏力、痿軟不用等癥狀。

“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”魏軍平教授認為，亞甲炎隨病程進展，先后會出現甲狀腺毒癥階段、甲減階段和功能恢復階段等不同階段，因其毒癥階段肝火太過，可致氣機逆亂、木克土乘，“火太過而氣反衰”，傷及脾胃，甲減階段易出現腹脹腹瀉、食欲不振等脾失健運癥狀，故在治療時應注重顧護脾胃。在甲狀腺毒癥期間，除應用清熱透邪、平抑肝火藥物之外，還應佐以陳皮、白術、焦三仙等理氣、健脾、行滯類中藥，以防藥性傷胃，既病防變；甲減階段更應以健脾益氣為主，根據其辨證不同佐以化痰、行氣、利濕，防止疾病進一步發展。

2.3 從腎論治

《靈樞·經脈》云：“腎足少陰之脈，……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！蹦I經循行部位亦與甲狀腺相關。腎為先天之本，主骨生髓，腦為髓海，腎藏精，主生長發育以及生殖，甲狀腺激素可以促進生長發育，并且對維持性腺的功能有重要作用，若小兒先天性甲狀腺功能減退，可出現呆小癥，與中醫先天稟賦不足之五遲、五軟等癥狀相應，可見腎之生理功能與下丘腦—垂體—甲狀腺軸關系密切。此外，林蘭教授認為，甲狀腺為奇恒之腑[5]，提出甲狀腺有“助肝疏泄，助腎生陽”之功用[6]，可生發和推動陽氣運行，若甲狀腺功能減低則有形寒肢冷、腰膝酸軟、水腫乏力、男子陽痿、女子月經不調等腎陽虛衰之候。

張向偉等[7]認為，亞甲炎屬伏氣溫病，其本質為腎精虧虛，無以托邪外出。患者腎精虧虛，冬季感受外邪而正氣虧虛，無以抗邪，邪氣伏藏于少陰，郁于少陽三焦化熱成邪；春夏之季新感外邪又引動伏邪，少陰鼓邪外出少陽則出現頸部腫痛，郁熱外出達表則可有發熱、汗出等癥狀。

亞甲炎為自限性疾病，一般預后良好，但仍有少數人群可反復發作，極少數人群造成終身性甲減。有研究顯示[8]亞甲炎的發病與患者HLA-B15/62陽性及HLA-B67陽性等遺傳因素相關，說明亞甲炎的發生與先天稟賦關系密切。因此治療之時，魏軍平教授針對甲減期腎陽虛型患者，以溫補腎陽入手，主用生熟地、補骨脂、鹽杜仲、菟絲子等；而針對甲狀腺毒癥期，因其陽熱亢盛，往往伴有腎陰不足，“壯水之主以制陽光”，在清透上焦之熱的同時滋補下焦腎陰。

2.4 從肺論治

《靈樞·經絡》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺，從肺系，橫出腋下”，肺系，《十四經發揮》中注：“謂喉嚨也”，即甲狀腺所在之處。李時珍在《本草綱目》中在“豬靨”條下記載：“豬喉系下，肉團一枚，大如棗，微扁色紅”，即描述豬甲狀腺的位置與形態，而在“羊靨”條下記載：“夫靨屬肺，肺司氣”，認為甲狀腺與肺關系密切[9]。

亞甲炎在起病前伴多有上呼吸道感染病史[10]，其發病多認為與病毒感染關系密切，除流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、EB病毒[1]外，國內外也有研究發現甲流病毒[12,13]、HEV病毒[14]等也可引起亞甲炎。中醫認為，亞甲炎的病因與外感六淫有關，或感于風熱，或感于風寒，郁久化熱，進而出現發熱、咽痛及頸項部疼痛等癥狀。肺為嬌臟，外合皮毛，當外邪入侵，首先犯肺。肺主氣，有宣發肅降之功，所謂“肝生于左，肺降于右”，若肺肅降功能出現異常，也可使氣機運行不暢，從而出現肝氣上逆、肝火上炎之頭痛、脅肋疼痛、易怒等表現。明代皇甫中《明醫指掌·卷三》痰證篇首次提出痰濁阻滯經絡可形成癭病的觀點，認為“五癭多緣氣與痰，結于頸項兩頤間”。明清時期即形成了癭病是由氣滯、痰凝及血瘀壅阻于頸前的基本病機[15]?！胺螢橘A痰之器”，肺為水之上源，可通調水道，若水道不通，則津液無以四布，聚而為痰，因此，魏軍平教授認為，在亞甲炎毒癥期之前，多有發熱、身痛、頸部疼痛、咽痛等風熱犯肺之證，此時病位尚淺，應當清涼宣肺，以解表達邪，多選用銀翹散加減，尤注意連翹、升麻[16,17]等的使用?！侗静輦湟吩疲骸拜p宣，散結瀉火”；《景岳全書》云：“其辛而能散，故又走經絡，通血凝，氣滯結聚，所不可無?！惫适褂眠B翹以取其輕宣上揚之性，既可透邪達表，又可散結消腫?！侗静菥V目》云：“升麻、柴胡，引生發之氣上行。”《本草備要》云：“輕宣升陽，解毒?！惫适褂蒙椋魅∑洹盎鹩舭l之”之意。

2.5 從心論治

“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡小腸；其支者，從心系，上挾咽，系目系”，其循行所過亦過甲狀腺所在部位。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！比梭w的精神意識、思維活動都與心之功能密切相關。若心主神志功能失常，心火亢盛可出現甲狀腺毒癥期性情急躁易怒、心慌等神經系統興奮的癥狀，心氣不足可出現甲減期情緒低落、表情淡漠、記憶力下降、嗜睡等神經系統被抑制的癥狀。心主血脈，心氣可推動血液運行。若心氣不足，無力推動血液運行，血液阻于脈中，與痰互阻于頸前，可出現頸部腫大、質硬、疼痛等癥狀。甲狀腺分泌的甲狀腺激素可作用于機體的各個系統，尤其是心血管和神經系統[18]。甲狀腺激素可通過T4和T3直接作用于心臟細胞T3核受體，影響心臟基因表達，并且T3可能對交感神經系統敏感性有所影響，也可導致周圍血流動力學改變，從而改變心臟收縮[19]。

在治療方面，因心五行屬火，為陽中之陽，故在甲狀腺毒癥期心火亢盛證也很常見，患者可有心動過速、心慌、失眠等癥狀，魏軍平教授常以黃連、黃芩、梔子等藥以清心瀉火，以玄參、麥冬等滋陰降火，賀玉偉等[20]實驗研究證明玄參醇提物可有效改善甲狀腺素誘導小鼠模型模擬的心率。在亞甲炎甲減階段，若有心陽不足之氣短、胸悶、心中空虛、形寒肢冷等癥，則宜用溫通心陽之法。

3 從調和陰陽論治亞甲炎

《素問·陰陽應象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之腑也?！比梭w陰陽不和，乃發為病。亞甲炎因體內陰陽消長，其證型也隨病程發生變化。甲狀腺毒癥期，多以陽熱亢盛及痰、瘀等實邪為主，“陽盛則陰病”，久熱傷陰，也伴有陰虛火旺之象。隨病情反復，正氣虛損，甲減期則多以陽虛無以溫煦為主，伴見有氣虛血瘀、陽虛痰凝之象?；謴推谝蛐皻庖讶?，正氣虛損漸復，陰陽逐漸恢復平衡?！爸尾”厍笥诒尽保氨尽奔礊殛庩?。亞甲炎與四時、五臟相關聯的最核心也都在于陰陽。《素問·六節藏象論》曰：“心者……為陽中之太陽，通于夏氣。肺者……為陽中之少陰，通于秋氣。腎者……為陰中之太陰，通于冬氣；肝者……為陰中之少陽，通于春氣。脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉稟之本……此至陰之類，通于土氣＂。因此，在治療亞甲炎時，不論其辨證、治法如何，其根本都是調和陰陽，從而達到治療疾病的目的。

4 小結

筆者通過亞甲炎在病程分期、癥狀以及流行病學等方面與四時—五臟—陰陽的關系，闡述了吾師魏軍平教授對亞甲炎的主要病機及治法的認識和方藥應用，根據亞甲炎與四時—五臟—陰陽關系和其發病季節、癥狀特征，甲狀腺毒癥期主以清透肝經風熱，兼以清涼宣肺、清心瀉火、行氣化痰，甲減期主以健脾益腎、補氣溫陽，全程注重顧護肺腎之陰。人與自然息息相關，在治療亞甲炎之時當應用個體化治療方案，使其“合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！?/p>