辯證行為療法在非自殺性自傷干預中的應用

丁大芹，況 利

（重慶醫科大學，重慶 400016

*通信作者：況 利，E-mail：kuangli0308@163.com）

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）是指在無結束生命的意圖下，采取一系列反復、故意、直接傷害自己身體的行為，包括切割、燒灼、劃傷、撞頭、擊打等，其中最常見的方式是切割［1-2］。NSSI的最主要的動機是釋放和管理不良情緒［1］。研究顯示，NSSI 常發生于青少年，雖不致死，但患者卻帶有強烈的負性情緒，嚴重時可能導致自殺［3］。NSSI給青少年的社會功能及身心健康帶來了嚴重的損害，威脅青少年的健康成長。然而，目前針對NSSI的最佳治療方法尚無定論，探索切實有效的治療方法成為重要的課題。辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是在傳統認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）基礎上發展而來的一種新型認知行為療法，主要目的在于幫助個體掌控壓迫性情緒，增強個體在不失去控制或作出破壞性行為的情況下處理困擾的能力。目前國內外已有若干關于將DBT 應用于NSSI 患者的臨床干預研究，但尚無針對其療效、特點等的系統分析結果。因此，本文結合現有文獻報道，分析DBT 在NSSI 治療中的效果、優勢及應用前景，為后續理論研究與實際操作提供參考。

1 NSSI概述

研究表明，青少年NSSI 的發生率正逐年升高［4］。Taliaferro 等［5］對美國61 767 名青少年的流調研究結果顯示，NSSI 檢出率約為7.3%。本課題組前期對重慶市9 808 名在校大學生進行問卷調查，大學生NSSI 檢出率為3.7‰［6］。胡旺等［7］以江西省3 所中學的7 500 名初、高中學生進行問卷調查，結果顯示該部分學生NSSI 檢出率分別為33.8%、33.7%。崔瑩瑩等［8］對深圳市10 所學校中學生的調查結果顯示，深圳市中學生NSSI 檢出率為34.7%。以上數據表明：在不同地域、不同調查群體的研究中，NSSI檢出率不同，可能與NSSI定義模糊、測量工具不同、調查地區和樣本代表性差異等有關。

NSSI 藥物治療方面，常用的藥物包括非典型抗精神病藥和部分抗抑郁藥，但關于這類藥物有效性的結果大多來源于一些小樣本研究［9］。物理治療方法主要包括電休克治療、重復經顱磁刺激、迷走神經刺激、深部腦組織刺激等。近年來，生物-心理-社會醫學模式逐漸成熟，針對NSSI的治療也日趨發展為以心理治療為主。常見的心理治療方法包括CBT、DBT、手冊輔助的認知治療、針對情緒調節的團隊治療和動力解構心理治療。其中，DBT 是國際上公認的、循證醫學支持的有效療法，且已有研究顯示，DBT 在緩解個體不良情緒上具有良好的效果，可預防患者自傷行為的發生［10］。

2 DBT概述

2.1 DBT的起源

DBT 由美國華盛頓州立大學瑪莎·萊恩漢博士于20世紀90年代初創立，他在臨床運用傳統的CBT過程中，發現CBT 主要適用于情緒障礙的治療，對人格障礙及自殺行為并無明顯療效，于是逐漸將CBT 發展為DBT。DBT 基于一種辯證的世界觀，以生物社會理論和辯證法為基礎，將辯證法運用于整個治療過程，強調通過“接受與改變的辯證平衡與綜合”來改變行為和管理情緒［11］。DBT 最初用于治療邊緣型人格障礙以及有反復自殺行為的患者［12］，DBT 通過一系列技能訓練幫助患者穩定情緒、建立更好的人際關系，恢復社會功能。DBT 正式提出后即迅速發展，被應用于NSSI、進食障礙等疾病的治療。

2.2 DBT的治療模式

DBT 的治療模式包括個體治療、團體治療、電話指導、治療師團體討論。個體治療伴隨整個治療過程，治療師通過評估和解決個體在技能、動機等方面的問題，增加來訪者的自我效能感；團體治療通常由兩名治療師對來訪者進行行為技能訓練，主要包括承受痛苦、掌握正念、調節情緒、人際效能技巧，使患者學會調整情緒，建立良好的人際關系以及承受生活中不可避免的痛苦；電話指導可24小時獲得，及時幫助患者使用DBT 技能解決生活中的沖動控制問題，降低自傷、自殺風險［13］；治療師團體討論一般由治療師督導小組提供專業技能支持，包括4～8 名治療師，每周督導1～2 小時，避免治療師因長期壓力而心力耗竭，并提升其服務動力和勝任力［14］。

2.3 DBT的優勢

相較于其他心理治療方法，DBT 有其獨特的優勢。首先，DBT 強調治療師與來訪者之間長期穩定的關系，為整個治療建立了良好的基礎，治療關系更穩固。已有研究顯示［15］，DBT 具有脫落率低的優點，提示患者對DBT 的接受度較高，有利于治療的開展。其次，DBT 不僅針對患者目前的情況進行治療，還教授患者更多的行為技巧，使其在未來遇到應激事件時能更好地處理情緒與行為，預防NSSI行為的復發。Kr?ger 等［16］對24 例接受傳統治療效果不佳的患進食障礙的女性邊緣型人格障礙患者進行DBT 治療，治療后患者的一般心理狀態和社會心理功能均明顯改善。與其他心理治療相比，DBT 成本效益較高，更利于推廣。Haga 等［17］研究結果表明，與常規治療相比，DBT 具有較高的成本效益，在降低自傷方面的治療效果優于同類成本的其他治療。

2.4 DBT在NSSI中的應用

DBT 主要教授患者四個重要的技巧：正念技巧、承受痛苦技巧、情緒調節技巧和人際效能技巧。當NSSI患者受到某些不良情緒的困擾時，DBT 技巧能幫助患者減少情緒波動，保持心理平衡，進而減少沖動行為的發生、防止自傷。正念技巧是DBT 中最重要的內容之一，它是指不帶任何批判地體察此刻的想法、情感、身體感覺和行為，注重當下，以此打破反復陷入負性情緒、想擺脫又無法擺脫的惡性循環，阻止NSSI 患者發展成更嚴重的情緒障礙。NSSI 行為的特點之一是“反復性”，患者長期處于反復思考負性生活事件并反復體驗消極情緒的狀態，通過掌握正念技巧可幫助其改善負性自動化情緒，以達到與負性情緒共處的目的，減少或避免自傷行為的發生。

承受痛苦技巧通過全盤接受、轉移注意力、放松及自我撫慰等方法，幫助患者從痛苦的處境中脫離出來。有NSSI 行為的患者在應對方式上多采用發泄情緒的策略，處理問題時多選擇逃避，承受痛苦技巧可幫助NSSI患者增強承受痛苦的能力，找到更有效的解決方法。Verheul 等［18］的一項隨機對照研究將58 例女性邊緣型人格障礙患者隨機分為DBT 組和常規治療組，結果顯示DBT 更有助于減少有自殘史的患者自我傷害性沖動行為。

情緒調節技巧通過認識情緒、關注情緒變化、宣泄情緒等方法，幫助患者應對產生不良行為的原生情緒和衍生情緒，減少情感易損性，以達到情緒的平衡。NSSI 患者情緒強度較大且容易波動，并帶有強烈的沮喪感，故情緒調節對NSSI 患者非常重要。陳胡丹等［10］研究表明，DBT 有助于改善患者的情緒與行為控制能力，預防并減少抑郁癥患者的自傷行為。

改善人際關系是治療NSSI的關鍵之一，良好的人際關系會帶來愛、陪伴和支持。Brunner等［19］研究顯示，NSSI 行為與同伴孤立、欺負等存在相關性，部分青少年通過實施NSSI 行為來獲取他人關注和同情，逃避自己無法解決的問題，以此達到調節人際關系的目的。DBT 中的人際效能技巧通過樹立掌控感和自尊、傾聽、表達等方法，幫助患者在人際關系中達到兼顧彼此，改善人際關系。

目前，已有多項研究顯示，DBT 對NSSI 有較好的治療效果。McCauley 等［20］研究表明，DBT 是減少青少年反復自殺企圖和自傷行為的首選干預方法。Wetterborg 等［21］對30例男性邊緣型人格障礙患者進行為期12個月的DBT治療，結果表明DBT可減少患者自我傷害及其他功能不良行為的發生，且患者對DBT的滿意度和接受度較高。

2.5 DBT的應用前景

DBT 最初用于情感脆弱個體的自我傷害和自殺行為的干預，近年來，DBT 的應用范圍逐漸擴大，McQuillan 等［22］的研究表明，DBT 可用于治療多種精神障礙，也有研究表明，DBT 可以有效控制與情感失調有關的進食紊亂行為［23］，DBT 經過發展還可應用于罪犯矯正領域，對降低再犯率、減少監獄管理風險具有積極作用［24］。這使得該療法在美國臨床心理應用非常廣泛；2016 年黃國平等也已將DBT 培訓項目引入國內［10］，為未來DBT 在中國的應用起到重要的推動作用。

3 總結與展望

綜上所述，DBT 有助于改善NSSI 患者的不良情緒、提高患者的行為控制能力，預防并減少自傷行為。還可使患者熟練運用人際關系技巧以更好地適應環境，積極面對生活。雖然目前的研究已顯示DBT 對NSSI 有確切療效，但總體來說，DBT 在我國，尤其是在治療NSSI實踐中應用尚處于起步階段，且仍有研究提示DBT 與其他心理治療相比，效果無明顯差別，這可能與研究的樣本量大小、樣本同質性以及DBT 實施的標準化程度有關。因此，未來關于DBT 的研究應該擴大樣本量，增加多中心的隨機對照研究，進一步明確DBT對NSSI的積極影響。另一方面，應加強全國范圍內的DBT 培訓，并充分結合我國文化背景，建立更完善的治療體系，擴展DBT在我國臨床實際中的應用。最后，DBT 對情緒機制等神經影像學的研究還處于初級階段，通過進一步深入研究以確定DBT 在處理NSSI 的生理學癥狀中可能起到的作用，以此來解釋NSSI 的發生機制和DBT起效的原理。