暴露與反應阻止療法治療神經性厭食癥1例

林鈺婷，楊 昆（

1. 綿陽市婦幼保健院，四川 綿陽 621000；2. 綿陽市第三人民醫院·四川省精神衛生中心，四川 綿陽 621000*通信作者：楊 昆，E-mail：2212355@163.com）

1 病 例

患者，女性，18 歲，體質量指數（BMI）為16.47。因反復厭食及暴食、煩躁4月入院。患者在當地某中學復讀，學習成績不佳，學習壓力大，常通過吃甜食減壓。在一次學校體檢中，患者無法接受自己49 kg的體重，開始節食減肥，每天僅進食少量雞蛋、蔬菜和水果。一周后，患者在課堂上無法集中注意力，每天都糾結于食物和肥胖等問題。后患者偶然看到蛋糕便產生了強烈的食欲并出現暴食行為，事后內疚，采取摳喉催吐。此后，患者每隔3天左右就會進行暴食催吐。患者曾嘗試將硅膠管插入胃部以催吐的行為，但未成功。寒假期間通過節食及劇烈運動減肥，造成體力不支。開學后，強迫自己進食，即使每餐食量很少，內心仍感到恐懼，再次出現暴食、催吐而入院。既往史：無特殊。個人史：自幼與爺爺奶奶共同生活，奶奶溺愛，爺爺要求嚴格，從小被制止表達負面情緒。父親酗酒，脾氣暴躁，常打罵患者。母親性格懦弱，懷孕期間丈夫出軌，婚姻破裂。患者出生后不久便被母親拋棄。自訴自幼性格易煩躁、內向、固執、自卑。患者帶有強迫的個性特征，如反復扣手的強迫行為，缺乏彈性思維，追求完美，控制不住對肥胖的恐懼。末次月經為四個月前。家族史：無精神病史，父親出門前會反復檢查天然氣是否關閉。診斷：神經性厭食癥。結合患者年齡和體重等情況，符合DSM-5神經性厭食癥診斷標準。

治療：患者拒絕服藥，同意采用暴露與反應阻止療法（Exposure-Response Prevention，ERP）進行治療，60 分鐘∕次，1 次∕周，共治療7 次。ERP 分為三個階段：第一階段（第1～2 次治療）：使患者了解自身帶有強迫性人格特征，接受ERP；學習使用主觀痛苦評分表，并根據患者的主觀感受按0～10 級進行評分（評分越高，痛苦程度越高）。第二階段（第3～6次治療）：為患者制定暴露清單，根據暴露清單內容與患者共同制定想象暴露、現實暴露和反應阻止的具體內容。鼓勵患者以家庭作業形式完成暴露清單的內容，提高面對壓力的閾值。認識其強迫思維和強迫行為的不合理性，放棄錯誤的認知和行為模式，使其適應焦慮。第三階段（第7 次治療）：與患者約定不關注進食嘔吐等情況，體重維持在41 kg。

療效評估：患者經ERP 治療后，暴食、催吐及限制進食的強迫行為減少。患者反饋雖癥狀仍有反復，但能接受。進食障礙調查量表［1］（Eating Disorder Inventor，EDI）求瘦因子評分由治療前28 分降至治療后20 分。耶魯布朗強迫癥狀量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS）總評分由24分降至l6 分，強迫行為評分由14 分降至8 分，癥狀由中度緩解為輕度。BMI 指數由入院時16.47 上升到出院時17.89。目前患者已出院，隨訪中。

2 討 論

進食障礙主要包括神經性厭食和神經性貪食，多見于年輕女性。神經性厭食是指個體通過節食等手段有意造成并維持體重明顯低于正常標準的一種進食障礙。神經性厭食常與神經性貪食交替出現，兩者具有相似的病理心理機制、性別和年齡分布。但神經性貪食患者多是神經性厭食的延續者，且發病年齡較神經性厭食晚。本例患者僅18歲，且符合DSM-5 中神經性厭食的診斷標準，即體重低于符合自身年齡和身高的最小體重的15%以上。患者體重過低但仍懼怕體重增加，厭食且日進食量＜150 g，故鑒別于神經性貪食癥。對于神經性厭食癥的治療，首先是使體重在短時間內恢復到正常范圍［2］。藥物可用于治療一些常見的軀體癥狀，但在恢復體重方面的作用有限［3］。

神經性厭食和強迫癥（Obsessive Compulsive Disorder，OCD）關系密切。研究表明，完美主義與限制型厭食癥患者的求瘦、對體型不滿癥狀呈正相關，完美主義傾向是患進食障礙、強迫障礙等的風險因素［4］。神經性厭食癥患者的強迫思維和強迫行為主要集中于食物攝入和體型，反復節食、進食、催吐；堅信服藥會長胖而拒絕服藥。多項國外研究表明，ERP 能有效治療OCD，且對于藥物治療無效或拒絕服藥的患者用ERP 治療往往能起到較好的療效［5-7］。故考慮使用ERP，首先糾正其強迫思維和強迫行為，以改善神經性厭食癥的癥狀。

值得注意的是，本案例采用ERP 治療成功的關鍵可能包括：①明確暴露的情景和反應阻止的靶行為；②良好的醫患關系及信任感；③治療師監督和自我指導暴露結合［8］；④密切關注患者的內心感受；⑤連續的暴露訓練可能更有效。ERP 治療強迫癥能有效緩解強迫觀念，減少強迫行為的發生［9-11］。但用ERP 治療典型的神經性厭食癥，目前國內研究還較少。對于藥物治療無效或拒絕服藥的神經性厭食癥患者可考慮采用ERP。