ICD-11與DSM-5關(guān)于雙相障礙診斷標準的異同

肖 茜，張道龍

（1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2. 美中心理文化學(xué)會，伊利諾伊州 芝加哥 60608；3. 美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州 芝加哥 60612

*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

經(jīng)過15年的探索和發(fā)展，精神和行為障礙的診斷分類發(fā)生了重大改變。《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）已出版發(fā)行［1］。《國際疾病分類（第11 版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）預(yù)計將于2022 年在全世界推行和應(yīng)用［2］。雙相及相關(guān)障礙是發(fā)作性的心境障礙，以反復(fù)躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及輕躁狂發(fā)作為臨床表現(xiàn)。在疾病病程中，不同類型的心境發(fā)作交替出現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)精神病性癥狀［3-4］。近年來，雙相障礙患病率呈上升趨勢。Merikangas等［5］的一項樣本量超過6 萬人、包含11 個國家的居民的流行病學(xué)調(diào)查顯示，雙相譜系障礙總患病率為2.4%，超過了精神分裂癥1%的患病率；美國關(guān)于雙相障礙總患病率的調(diào)查結(jié)果為3.7%［6］；我國2019 年雙相障礙的終身患病率為0.6%［7］。雙相障礙病程長，患者自殺的風險較高，影響患者工作、學(xué)業(yè)及家庭生活等［8］。雙相障礙通常起病于抑郁發(fā)作，因此，常被誤診為抑郁障礙，延誤治療。本文重點討論雙相障礙在DSM-5和ICD-11 這兩套診斷標準中診斷要點的異同，為廣大精神科及心理科醫(yī)務(wù)工作者熟悉雙相障礙在這兩套診斷系統(tǒng)中的診斷特征提供參考。

1 ICD-11對雙相障礙的定義和診斷

ICD-11 心境障礙這一章節(jié)包括抑郁障礙和雙相障礙。不同的心境障礙是根據(jù)心境發(fā)作的特定類型及隨時間變化的模式進行定義，如抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、混合發(fā)作以及輕躁狂發(fā)作［2］。心境發(fā)作不是獨立的診斷，在ICD-11 中沒有診斷編碼，而是作為抑郁障礙和雙相障礙的組成部分存在。

1.1 ICD-11對雙相障礙的診斷

雙相及相關(guān)障礙是發(fā)作性的心境障礙，由躁狂發(fā)作、混合發(fā)作及輕躁狂發(fā)作以及相關(guān)癥狀所定義。在雙相及相關(guān)障礙的病程中，躁狂、混合、輕躁狂發(fā)作通常與抑郁發(fā)作交替出現(xiàn)［2］。

1.1.1 ICD-11中的雙相I型障礙

雙相I 型障礙的編碼為6A60，是一類發(fā)作性的心境障礙，定義為出現(xiàn)至少1 次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作。雖然僅需躁狂或混合發(fā)作即可診斷為雙相I 型障礙，但大部分的情況是抑郁發(fā)作與躁狂或混合發(fā)作在病程中交替出現(xiàn)［2］。

1.1.2 ICD-11中的雙相II型障礙

雙相II型障礙的編碼為6A61，是一類發(fā)作性的心境障礙，定義為至少出現(xiàn)1次輕躁狂發(fā)作，同時至少出現(xiàn)1次抑郁發(fā)作。不能僅有一次輕躁狂發(fā)作就予以診斷，一定要求曾出現(xiàn)重性抑郁發(fā)作。既往從未出現(xiàn)過躁狂或混合發(fā)作，若有此類發(fā)作應(yīng)診斷為雙相I型障礙［2-3］。

1.1.3 ICD-11中的環(huán)性心境障礙

環(huán)性心境障礙的編碼為6A62，是一類表現(xiàn)為持續(xù)性的（至少2 年）心境不穩(wěn)定，并且在多數(shù)時間有輕躁狂癥狀及抑郁癥狀。輕躁狂癥狀群可滿足或不滿足輕躁狂發(fā)作的定義性需求（見雙相II 型障礙），但既往無躁狂或混合發(fā)作（見雙相I 型障礙）。抑郁癥狀群的嚴重程度和持續(xù)時間不足以滿足抑郁發(fā)作的診斷需求［2］。

1.2 ICD-11中不同亞診斷的雙相障礙

在ICD-11 中，根據(jù)不同的心境發(fā)作特點，對雙相障礙作出了更細致的亞診斷分類。具體根據(jù)以下4個維度進行分類［2-3］。

維度之一為當前心境癥狀，包括抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作以及混合發(fā)作［2］。

維度之二為嚴重程度。①輕度發(fā)作：這些癥狀不嚴重，個體的職業(yè)、日常社交活動或人際關(guān)系功能沒有明顯的損害，沒有住院治療的必要性，未伴有幻覺或妄想；②中度發(fā)作：個體通常在進行日常工作、社交或家務(wù)活動中有相當程度的困難，但在一些領(lǐng)域仍保有功能，中度以上可以伴精神病性癥狀；③重度發(fā)作：較多或大多數(shù)的癥狀表現(xiàn)突出，或一些癥狀表現(xiàn)尤為強烈。在個人、家庭、社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域中無法保有功能，或功能嚴重受限［2］。

維度之三為是否伴有精神病性癥狀，依據(jù)發(fā)作中是否存在妄想或幻覺［2］。

維度之四為被描述為當前處于發(fā)作期、部分緩解或完全緩解等［2］。①目前處于心境癥狀發(fā)作期，癥狀達到某種心境發(fā)作的診斷標準；②目前為部分緩解，曾滿足雙相障礙的定義性需求，目前已不符合任何心境發(fā)作（躁狂、輕躁狂、混合及抑郁發(fā)作）的定義性需求，但仍可能殘留一些顯著的情感癥狀；③完全緩解，曾滿足雙相障礙的定義性需求，同時目前已無任何顯著的情感癥狀［2］。

2 DSM-5對雙相障礙的定義和診斷

DSM-5 中雙相障礙的定義是發(fā)作性的心境障礙，表現(xiàn)為交替的躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作以及抑郁發(fā)作。這一章診斷包括雙相I 型障礙、雙相Ⅱ型障礙、環(huán)性心境障礙、物質(zhì)∕藥物所致的雙相及相關(guān)障礙、由于其他軀體疾病所致的雙相及相關(guān)障礙、其他特定的雙相及相關(guān)障礙和未特定的雙相及相關(guān)障礙［1］。

2.1 DSM-5中的雙相I型障礙

雙相I 型障礙要求個體必須符合躁狂發(fā)作的診斷標準，在躁狂發(fā)作之前或之后可能有輕躁狂或重性抑郁發(fā)作。雙相I 型障礙不要求個體一生必須經(jīng)歷一次重性抑郁發(fā)作。然而，絕大多數(shù)癥狀完全符合躁狂發(fā)作診斷標準的個體在生命歷程中也經(jīng)歷了重性抑郁發(fā)作［1，4］。

2.2 DSM-5中的雙相II型障礙

雙相Ⅱ型障礙要求個體一生至少經(jīng)歷一次重性抑郁發(fā)作和一次輕躁狂發(fā)作，它不再被認為比雙相I 型障礙“更輕”，這主要基于雙相Ⅱ型障礙患者處于抑郁狀態(tài)時，由于心境的不穩(wěn)定通常伴有職業(yè)或社會功能的嚴重損害［1］。

2.3 DSM-5中的環(huán)性心境障礙

環(huán)性心境障礙要求在至少2 年（兒童和青少年至少1年）的時間內(nèi)有多次輕躁狂癥狀及抑郁癥狀，但均未符合輕躁狂及抑郁發(fā)作的標準。DSM-5 中強調(diào)在病程中輕躁狂和抑郁期至少有一半的時間，且個體無癥狀的時間每次從未超過2個月［1］。

2.4 DSM-5中的其他特定的∕未特定的雙相及相關(guān)障礙

其他特定的雙相及相關(guān)障礙是指具備雙相及相關(guān)障礙的典型癥狀，并引起臨床意義的痛苦或社會功能損害，但未能完全符合雙相及相關(guān)障礙任一種疾病的診斷標準。未特定的雙相及相關(guān)障礙是指因信息不足而無法做出更特定的診斷［1］。

3 兩套診斷系統(tǒng)的相同點

3.1 躁狂∕輕躁狂發(fā)作診斷標準的調(diào)整

對于躁狂或輕躁狂的診斷，DSM-5 中增加了“活動增多或主觀感受的精力充沛”這一條標準。但是這一條標準不是獨立的診斷標準，需要伴隨情緒高漲而存在。因此診斷的閾值增高了，可能提高了診斷的特異度，但降低了靈敏度。ICD-11亦進行了類似調(diào)整［3］。

3.2 雙相障礙的定義更明確

與ICD-10 相比，DSM-5 和ICD-11 對雙相II 型障礙的定義更明確：需要至少一次抑郁發(fā)作和一次輕躁狂發(fā)作；DSM-5 和ICD-11 均認為僅達到一次躁狂發(fā)作就可診斷為雙相I 型障礙；對于沒有雙相障礙病史的患者，在使用抗抑郁藥物、電休克治療的情況下，如果出現(xiàn)足夠強度和持續(xù)時間的躁狂發(fā)作（需達到診斷標準），就可以診斷為雙相障礙［1，3］。

3.3 雙相譜系障礙的定義類似

DSM-5 中存在其他特定的雙相及相關(guān)障礙，此類型適用于那些臨床表現(xiàn)具備雙相及相關(guān)障礙的典型癥狀，且引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或其他重要功能方面的損害，但未能符合雙相及相關(guān)障礙任一種疾病的診斷標準的情況［1］。

ICD-11 也有其他特定雙相及相關(guān)障礙這一診斷，編碼為6A6Y，但沒有對其具體內(nèi)容進行詳細說明。在ICD-11的制定過程中，曾有專家對雙相譜系障礙概念的科學(xué)基礎(chǔ)存在質(zhì)疑和爭議［3］，但最終兩套診斷標準中均保留了其他特定的雙相及相關(guān)障礙這一診斷。如此制定診斷標準的目的是將那些屬于雙相譜系障礙但尚未完全滿足雙相障礙診斷標準的疾病納入其中［9］。

4 兩套診斷系統(tǒng)的區(qū)別

4.1 心境障礙的章節(jié)劃分

在最初的草案中，DSM-5 和ICD-11 均將抑郁癥和雙相情感障礙分為兩章。在正式出版的ICD-11中，“心境障礙”作為一個總體章節(jié)，其中包括雙相障礙和抑郁障礙［2］。DSM-5 則創(chuàng)建了“雙相障礙及相關(guān)障礙”和“抑郁障礙”兩個章節(jié)［10-11］。

4.2 診斷標準規(guī)定的時間及條目數(shù)的清晰度不同

DSM-5 對于診斷條目和時間的劃分規(guī)定比較精確。比如躁狂發(fā)作的診斷條目A在時間上規(guī)定要求達到1周以上，幾乎每天大部分時間都存在癥狀；條目B 也清晰地指出在7 項癥狀標準中，若存在心境高漲，需要達到3 項以上，若僅僅是易激惹，則需要達到4項以上［1］。ICD-11在診斷時間要求上是用“數(shù)日”來表達［2］。兩個診斷系統(tǒng)可用于相互參照閱讀，有助于診斷操作。

4.3 診斷的標注

ICD-11 通過亞診斷來區(qū)分不同類型的雙相障礙，從目前發(fā)作的癥狀、嚴重程度、是否伴有精神病性癥狀以及是否緩解等4 個維度來劃分［2］。DSM-5是用標注的形式來表達不同類型的雙相障礙，并按照一定的編碼順序來標注，如：雙相I 型障礙，目前或最近的發(fā)作類型，嚴重程度∕精神病性∕緩解標注，接著記錄沒有編碼的其他標注。其他無編碼的標注包括：伴焦慮痛苦、伴混合特征、伴快速循環(huán)、伴憂郁特征、伴非典型特征、伴心境協(xié)調(diào)的精神病性特征、伴心境不協(xié)調(diào)的精神病性特征、伴緊張癥、伴圍產(chǎn)期發(fā)生和伴季節(jié)性模式［1］。

4.4 關(guān)于混合發(fā)作

ICD-11 中對混合發(fā)作的定義為：在至少1 周的大多數(shù)時間內(nèi)，明顯的躁狂癥狀和抑郁癥狀混合、或快速交替出現(xiàn)。兩個診斷系統(tǒng)關(guān)于“混合發(fā)作”的區(qū)別是：ICD-11 保留了診斷雙相障礙混合發(fā)作的可能性［10-11］，而DSM-5 取消了雙相障礙混合性發(fā)作這一類別，以“伴混合特征”標注的形式來表達［1，3］。

5 總 結(jié)

本文以雙相障礙為例，討論DSM-5 和ICD-11在該疾病診斷方面的異同。兩套診斷標準的內(nèi)容基本相同，但在章節(jié)劃分和亞診斷表達方式上存在差別。混合發(fā)作在DSM-5 中不再作為一個單獨診斷，而作為標注存在，這是兩個診斷系統(tǒng)區(qū)別較大之處。

6 問 答

Q1：輕躁狂發(fā)作在DSM-5中的診斷標準是至少持續(xù)4天，有可能持續(xù)數(shù)周以上的輕躁狂狀態(tài)嗎？

A1：有可能存在。病程小于4 天的稱之為其他特定的雙相障礙［1］。連續(xù)4 天以上是輕躁狂診斷的最低標準，癥狀也可能持續(xù)數(shù)周以上。但是對于大部分的情況，若輕躁狂超過7天，可能會變成躁狂或抑郁狀態(tài)，輕躁狂不是穩(wěn)定的狀態(tài)，一般較少出現(xiàn)數(shù)周以上保持輕躁狂狀態(tài)的情況［1，4］。

Q2：DSM-5 中物質(zhì)∕藥物所致的雙相及相關(guān)障礙與真正的雙相障礙之間有差別嗎？

A2：物質(zhì)∕藥物所致的雙相及相關(guān)障礙的診斷特征與躁狂、輕躁狂或抑郁的診斷特征基本相同。應(yīng)注意，物質(zhì)∕藥物所致的雙相障礙是在使用了物質(zhì)或藥物后產(chǎn)生的癥狀，隨著藥物的生理效應(yīng)消退，這些癥狀也會消退。對于真正的雙相障礙，也可能出現(xiàn)在使用了物質(zhì)或藥物之后，但輕躁狂或躁狂癥狀的持續(xù)時間超出了物質(zhì)∕藥物的生理效應(yīng)，此時應(yīng)診斷為雙相障礙，而非物質(zhì)∕藥物所致的雙相及相關(guān)障礙［1，3］。

Q3：在DSM-5 中物質(zhì)∕藥物所致的雙相及相關(guān)障礙，通過表格列出了常見的誘發(fā)物質(zhì)［1］，為何沒有列出抗抑郁藥？

A3：此表格中所列都是容易濫用的物質(zhì)。并非抗抑郁藥不能引起雙相障礙，而是藥物的種類太多，難以全部記錄下來。但常見的濫用物質(zhì)大約有十類，所以DSM-5中只列出物質(zhì)濫用的類別。