我國城鄉基本醫療保險一體化研究

劉貴軍

中圖分類號：R197.1 文獻標識：A 文章編號：1674-1145（2019）11-158-02

摘 要 一直以來，我國針對醫保問題，特別是城鄉醫療保險“一體化”改革方面的研究十分重視，而城鄉基本醫療保險實現一體化的啟動，也恰恰體現了醫保體制改革的重要性。目前我國城鄉醫保規劃進程正處于穩速上升階段，在我國一直以來的國情大環境下，統籌做好醫保各項重點工作，整理完善改革中遇到的重點、難點問題，深入民心的落實醫療保險一體化工作是最終的研究方向。本文就我國城鄉基本醫療保險一體化的改革進行研究，從而探究出針對城鄉醫保體制改革的一系列促使人民生命健康得到保障的有效機制。

關鍵詞 城鄉醫療保險 一體化 體制改革

我國在人口基數大環境下，最根本的社會核心保障系統就是醫療保險保障系統。根據大量實踐表明，醫療保險一體化改革，大大緩解了之前我國出現的“看病難不敢看”、“治病貴不敢治”問題。百姓通過醫療改革能夠更好地接受醫療服務，從而整體提升人民生活的幸福感，促進社會和諧穩步發展。

一、城鄉基本醫療保險一體化改革特點

（一）醫療保險制度的強制性

城鄉基本醫療保險一體化改革是我國針對城鄉居民建設以及居民保障采取的政策行改革，它具有強制性的特點。這一特點的存在，使得醫療保險一體化制度內的一切舉措能夠得到很好的發揮，受到國家監管監督落實，高效地完成體制改革的重要目標。醫療保險一體化改革制度的強制性，還能夠通過我國的法律得到體現，法律通過明確說明的方式使得城鄉居民參與醫療保險的范圍得到一個統一的明確。我國城鄉居民可以通過醫療保險一體化改革強制性特點，了解到自己實際情況如何參保，起付保險金的金額水準以及報銷程度。這一特點也很好的輔助了我國醫療保險全覆蓋的改革方向，為實現全國醫療保險全覆蓋的目標提供政策保障。

（二）醫療保險一體化改革制度的相互助力性

在醫療保險制度中，由于參保人員的情況不一，一些疾病并不能得到很好的補助，所以導致一些城鄉居民的特殊疾病并不能第一時間得到有力的保障。而醫療保險一體化改革中，就有一點主要針對這類情況的特性。通俗地講就是多人共助，共同助力。同時，我國醫療保險正在面臨基金收支平衡的壓力，醫療服務違規行為多發等多方面的挑戰，因此如何充分利用大數據也是當前醫保需要重點研究的課題。在“同病同治同價”問題上很好的體現相互助力性的特點，此外這一特點也能夠很好的平衡醫療保險制度中收支平衡的問題。只要保險基金管理和運作得當，醫療保險一體化改革制度的相互助力性就能起到良性的助推作用。制度的存在能夠將保險費用積聚起來，作為后續的籌備資金，能夠通過建立保險基金制度，在遇到重大疾病的時候，發揮資金續航作用，使得城鄉居民能夠放心治病，早日獲得健康，這也是相互助理性的最好體現。

（三）醫療保險一體化改革的公益性和福利性

目前階段我國的醫療保險費用主要來源政府以及社會各界的資金籌集，在個體發生重大疾病或者殘疾等問題的時候能夠充分保障其治病就醫。政府采取相應資金補助的方式進行醫療保險一體化建設，體現了改革制度下的公益性以及福利性。當然，我國城鄉基本醫療保險一體化改革也是具有公平性的，醫療保險制度作為社會保障體系中不可或缺的一部分，也相應地采取公平性原則，使得人人能夠得到最大醫療保障。

二、一體化改革過程中存在的可預見性問題

（一）思想認識有待提高

在我國城鄉居民醫療保險一體化改革中，由于參保人逐漸年輕化的趨勢，導致年輕人參與醫療保險的意識較低。我國基本醫療保險對于百姓的宣傳和引導一直都有欠缺之處，使得多年來“醫保難”、“醫保少”、“醫保慢”問題一直得不到正視。甚至一些“保大病，舍小病”的思想誤區導致逆向選擇的風險加大，城鄉居民自費看病比例較高，不利于城鄉基本醫療保險一體化改革的發展。另一方面由于我們大部分城鄉居民以及各級干部對于“一體化改革全面實施”、“醫療保險一體化已經進城鄉”、“我國城鄉基本醫療保險一體化已經達到全覆蓋”等誤區，導致改革效果達不到預期目標，甚至直接造成有些區域的醫療保障服務水平達不到我國最低保障標準。所以人們的思想認識還有待提高，這一點成為改革過程中存在的可預見性問題之首。

（二）機制有待進一步改進

隨著改革不斷推進，城鄉基本醫療保險一體化建設形成了兩極分化的現象，也就是先進地區能夠實現醫保運行機制，而落后地區還需要繁瑣的程序進行醫療保險的管理。醫保與醫保之間難以銜接，醫保制度之間不能及時有效地進行互轉，從而導致系統封閉，進一步導致城鄉基本醫療保險一體化改革遇到瓶頸。

（三）覆蓋面需進一步擴大

我國城鄉基本醫療保險一體化改革是為了實現醫保全覆蓋，只有全面針對性的覆蓋城鄉居民，此次改革才具有意義。在努力做到醫療保險服務全覆蓋的同時，需要充分考慮定點醫療機構以及定點醫療團隊等的設立是否滿足需求。同時，我們也要充分考慮到城市發展速度過快，而城鄉發展相對較為緩慢的節奏差異，所以我們要平衡區塊發展，通過組織管理進一步加強，衍生并推行更多切合實際的醫療保險模式，從而擴大覆蓋面，只有真正實現高覆蓋的醫療保險一體化改革制度，才能更好地提早完成我國實現全國覆蓋醫保問題的總目標。

（四）服務水平有待提高

由于多種醫療保險模式下的管理機制不同，導致在報銷程序、報銷結算路徑、支付方式等方面出現多種多樣的情況，難以互相兼容。在城鄉基本醫療保險一體化改革工作中，由于存在互助性，很多保險基金需要通過轉移、聚合等方式進行醫療保險報銷，所以更加需要服務過程的兼容性。改革過程中直接體現在窗口服務中，繁雜的手續，重復的步驟，大大縮減了城鄉居民對于配合醫保工作的熱情，也大大消耗了窗口服務人員的工作積極性和服務質量，使得城鄉基本醫療保險一體化改革初衷大大折損。也就是說，在醫療保險有關各部門管理中，往往會出現各自管理，貌合神離的現象，導致醫保制度難以互通，從而擴散到落實醫保時出現很多不及時報銷的問題。

三、城鄉基本醫療保險一體化改革新舉措

（一）“醫療+保險”高效聚合模式

圍繞“以人為中心”，以“健康中國、健康城鄉”為口號，將“醫療+保險”高效的聚合在一個模式下，實現讓人人享有精準、便捷、信任的優質醫保服務，使得每一位城鄉居民都能夠輕松解決醫保問題，“讓看病更省錢”的意識深入民心。醫療保險一體化改革除了包括對城鄉居民對于基本醫療保障服務資金需求之外，還包括如何利用現有資金提高保障資金利用效率。重點將工作重心轉移到縮小城鄉醫療保險制度的差距，探索新的支付方式，提高實際參保率。讓“大處方”無處藏身，“同病同治同價”醫療保險服務在路上。

（二）找準定位并實現基本醫療保險制度的銜接辦法

我國應該根據目前階段面對的各方面壓力，合理引導城鄉居民對于基本城鄉醫療保險的預期心理需求，使得百姓能夠正確的認知基本醫療保險改革的真正意義所在。此外，由于一些城鄉區域碎片化現象嚴重，統籌層次比較低，況且我國關于醫療保險統籌層次已經多年沒有發生實質性變革，所以醫療保險一體化改革過程中就需要在統籌轉移以及身份之間轉移的過程中出現的制度銜接問題進行新的探索。結合當地城鄉實際情況，為城鄉居民在基本醫療保險制度內與其他類似于新農合等制度之間進行轉移提供政策依據。

（三）優化經辦服務并正視改革挑戰

改革中對于城鄉基本醫療保險的經辦服務進行了進一步的統一管理，將經辦流程逐一簡化，優化服務流程，構建“一體化服務管理體系”，實現與互聯網對接，提升健康信息服務和大數據應用能力。到未來三年，城鄉人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數據庫基本覆蓋全國人口并實現信息動態更新，推進健康醫療大數據應用。做到聯網就能辦理，全面實施“互聯網+”健康醫療服務，建設互聯互通的城鄉健康信息平臺。此外在改革過程中還遇到了很多挑戰，首先一方面是人口老齡化帶來的旺盛的服務需求。當前，在全民醫保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫療需求快速釋放以及醫療費用不斷攀升的大背景下，這無疑是給我國的衛生資源以及服務供求帶來很多壓力。第二方面是來自新型城鄉化的挑戰，流動人口增多，導致健康因素成為不確定性因素，使得優化醫療衛生資源配置需要更高標準。第三方面是疾病譜變化的挑戰，發展中國家的典型疾病，如肝炎、結核等傳統傳染病防控形勢仍然嚴峻。此外，經濟社會轉型中居民生活環境與生活方式快速變化，慢性病成為主要的健康問題。我國現有慢性病患者超過2.6億，慢性病所導致的死亡占總死亡的86.6%，導致的疾病負擔超過疾病總負擔的70%。第四個挑戰則是“構建多層次社保體系的壓力”。例如養老保障、醫療保障、社會救助、住房保障等，這些都屬于多層次的社保體系，其中醫療保障又需要很多層次，包括基本醫保、補充商保、醫療救助、慈善救助等。多層次的保障體系能夠滿足不同人群的保障需求，但目前我國的多層次保障體系并未建成，基本社保壓力大，而后續的保障制度并未跟上，離“完善”尚有一定距離。這些都是需要去正視的改革挑戰，面對全球化的發展趨勢，我國城鄉基本醫療保險一體化改革需要各方面兼容，做到盡善盡美。

四、結語

我國城鄉基本醫療保險一體化改革是需要在大量實踐下一步步進行的，想要真正實現改革后醫保問題得到良好改善的目標，就需要我們充分統籌居民層次，實現參保人數最大化，最廣化。只要做到體察民情、合理安排、整合創新中的其中一項環節進行嚴格的把控，就可以有效地落實城鄉基本醫療保險一體化改革的工作。不斷實現城鄉統一、全國統一的醫保“新愿望”，做到徹底的改變醫保難現狀問題，就可以很大程度地保障我國城鄉居民切實體會到改革的成果，有保障的安心生活。

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