全身麻醉術中肺保護性通氣對肥胖患者肺順應性及氧合指數的影響

鄭衛雷 王士雷

摘要：目的 ?觀察全身麻醉術中肺保護性通氣（LPVS）對肥胖患者肺順應性及氧合指數（OI）的影響。方法 ?選擇2016年10月～2019年8月于我院擇期行全身麻醉下腹腔鏡手術的68例肥胖患者，隨機分為對照組與觀察組，各34例。對照組接受常規模式機械通氣，觀察組實施LPVS策略。比較氣管插管后10 min（T1）、手術開始后60 min（T2）兩組肺順應性（CL）及氧合功能、血壓（DBP、SBP）、心率（HR）及術前術后肺功能。結果 ?T1時兩組CL、OI、PaO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）;T2時觀察組CL、OI、PaO2分別為（288.49±30.18）ml/cmH2O、（40.53±8.14）、（422.19±57.40）mmHg，均高于對照組的（221.54±28.67）ml/cmH2O、（31.68±6.70）、（331.74±36.59）mmHg，差異有統計學意義（P<0.05）;T2時兩組DBP、SBP、HR比較，差異無統計學意義（P>0.05）;手術后觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC分別為（1.37±0.43）L、（1.68±0.63）L、（81.29±11.76）%，均高于對照組的（1.06±0.32）L、（1.39±0.47）L、（74.83±12.50）%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ?肥胖患者腹腔鏡手術全身麻醉時進行肺保護性通氣可降低患者肺泡塌陷，改善氧合功能，增加肺順應性，有助于保護肺功能，且對循環系統影響較小。

關鍵詞：肥胖;腹腔鏡手術;全身麻醉;肺保護性通氣;肺順應性;氧合指數

中圖分類號：R614.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.019

文章編號：1006-1959（2019）24-0060-03

Effect of Lung Protective Ventilation on General Lung Compliance and

Oxygenation Index in Obese Patients

ZHENG Wei-lei1，WANG Shi-lei2

（1.Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College，

Qingdao 266011，Shandong，China;

2.Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266555， Shandong，China）

Abstract：Objective ?To observe the effects of lung protective ventilation （LPVS） on lung compliance and oxygenation index （OI） in obese patients during general anesthesia. Methods ?68 obese patients who underwent laparoscopic surgery under general anesthesia in our hospital from October 2016 to August 2019 were randomly divided into a control group and an observation group， each with 34 cases. The control group received conventional mode mechanical ventilation， and the observation group implemented the LPVS strategy. Lung compliance （CL） and oxygenation function， blood pressure （DBP， SBP）， heart rate （HR）， and postoperative lung function were compared between the two groups 10 min（T1） after tracheal intubation and 60 min（T2） after the start of surgery.Results ?There was no significant difference in CL， OI， and PaO2 between the two groups at T1 （P> 0.05）; CL， OI， and PaO2 at the T2 observation group were（288.49±30.18） ml/cmH2O， （40.53±8.14）， （422.19±57.40）mmHg， higher than （221.54±28.67） ml/cmH2O， （31.68±6.70）， （331.74±36.59） mmHg in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）;There was no significant difference in DBP， SBP， and HR between the two groups at T2（P>0.05）; FEV1， FVC， FEV1/FVC in the observation group after surgery were （1.37±0.43） L， （1.68±0.63）L， （81.29±11.76）%， which were higher than （1.06±0.32） L， （1.39±0.47） L， and （74.83±12.50）% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?Lung protective ventilation during laparoscopic general anesthesia in obese patients can reduce alveolar collapse， improve oxygenation function， increase lung compliance， help protect lung function， and have less impact on the circulatory system.

Key words：Obesity;Laparoscopic surgery;General anesthesia;Protective lung ventilation;Lung compliance;Oxygenation index

腹腔鏡手術屬于微創術式，因其創傷小、恢復快等優勢在臨床廣泛應用。肥胖患者因胸腹部脂肪堆積，對胸廓活動造成限制，影響肺-胸順應性，增加了氣管插管難度及反流誤吸、睡眠呼吸暫停綜合征等發生風險，已成為腹腔鏡手術中肺功能損傷高發人群[1，2]。研究顯示常規模式機械通氣易導致肺泡-毛細血管屏障損傷，誘發機械通氣相關性肺損傷[3]。肺保護性通氣策略（lung protective ventilatory strategy，LPVS）有助于復張塌陷肺泡，降低圍術期肺部并發癥，幫助患者平穩度過圍術期[4，5]。本研究觀察了全身麻醉術中LPVS對肥胖患者肺順應性及氧合指數（oxygenation index，OI）的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2016年10月～2019年8月于青島大學醫學院第二附屬醫院擇期行全身麻醉下腹腔鏡手術的68例肥胖患者，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，各34例。觀察組中男性19例，女性15例;年齡22～64歲，平均年齡（47.62±5.13）歲;BMI 28～35 kg/m2，平均BMI（32.01±1.12）kg/m2;ASA分級：Ⅰ級16例、Ⅱ級18例。對照組中男性18例，女性16例;年齡21～62歲，平均年齡（47.59±5.15）歲;BMI 28～34 kg/m2，平均BMI（31.97±1.14）kg/m2;ASA分級：Ⅰ級19例、Ⅱ級15例。兩組性別、年齡、BMI及ASA分級比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準 ?納入標準：①BMI≥28 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;②可耐受腹腔鏡手術治療者。排除標準：①肝、腎功能不全者;②合并呼吸系統疾病者;③患有精神疾病，無法積極配合臨床診治者;④伴有免疫疾病或糖尿病者。

1.3方法 ?患者入室后開放靜脈通道，常規心電監護，誘導前肌注阿托品注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準字H51022767，規格：1 ml∶0.5 mg），調節氧流量至6 L/min。麻醉誘導期間對氣道壓力、通暢程度進行觀察，過高行Sellick法降低氣道壓力，芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113509，規格：10 ml∶0.5 mg）5～7 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20040300，規格：50 ml∶500 mg）1.5～2.0 mg/kg、咪達唑侖（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433，規格：1 ml∶5 mg）2～3 mg/kg、維庫溴銨（山西普德藥業有限公司，國藥準字H20063122，規格：4 mg）0.1 mg/kg靜脈滴注;持續靜脈泵注丙泊酚8～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格：1 mg（以瑞芬太尼計）]0.25～0.4 μg/（kg·min）維持麻醉，間斷給予維庫溴銨，劑量誘導麻醉的25%～50%。對照組實施常規通氣策略，呼吸頻率10次/min，潮氣量10 ml/kg，呼吸比1∶2。觀察組接受LPVS，呼吸頻率16次/min，潮氣量6 ml/kg，每間隔30 min實施肺復張，麻醉維持期間呼氣末正壓5 cmH2O，開腹壓力12～13 mmHg，氣流量20 L/min。

1.4觀察指標 ?比較氣管插管后10 min（T1）、手術開始后60 min（T2）兩組肺順應性（CL）及氧合功能、血壓（DBP、SBP）、心率（HR）及術前術后肺功能。肺功能：術前、術后24 h通過肺功能分析儀（2600型，美國森迪斯公司提供）測定第1秒用力呼吸量（FEV1）、用力肺活量（FVC）及FEV1/FVC。

1.5統計學方法 ?采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以（%）表示，行？字2檢驗;計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組CL比較 ?T1時兩組CL比較，差異無統計學意義（P>0.05）;T2時觀察組CL高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組氧合功能比較 ?T1時兩組OI、PaO2水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;T2時兩組OI、PaO2均升高，且觀察組OI、PaO2高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組血壓、心率比較 ?T1、T2時兩組DBP、SBP、HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組手術前后肺功能比較 ?術前兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

肥胖患者口、咽腔狹窄，脂肪堆積于腹腔及胸壁，仰臥位時膈肌上抬，加之腹腔鏡手術氣腹的建立進一步限制膈肌活動，降低患者肺-胸順應性，使肺泡通氣量降低，進而增加麻醉后肺不張及肺部感染的發生風險，損傷肺功能[6]。故圍術期采取適宜的機械通氣策略保護肺功能，保障圍術期安全尤為重要。

LPVS主要包括呼氣末正壓、小潮氣量、肺復張等策略，最初被用于急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷等治療中，有利于減少呼吸機相關性肺損傷，保護肺組織[7]。常規機械通氣無法改善氧合功能，研究顯示[8]，非急性呼吸窘迫綜合征高危患者接受小潮氣量（6 ml/kg）機械通氣治療有助于改善氧合指數，治療效果優于常規潮氣量（10 ml/kg）。本研究中采用小潮氣量LPVS，有助于降低氣道峰值壓力，緩解機械通氣所致的氣壓傷，減少肺泡表面活性物質丟失及對肺泡上皮細胞的影響，避免肺泡塌陷;同時小潮氣量通氣，有助于緩解機械通氣對循環的影響。另有研究發現[9]，人工氣腹的建立可能導致肺通氣/血流分布異常，且CO2經腹膜快速吸收積蓄，會誘發酸中毒，目前臨床上多通過大潮氣量通氣模式來降低氣腹對患者生理循環功能的影響，但大潮氣量通氣模式雖可促進CO2排出及靜脈回流，但也會進一步增加胸腔內壓，促使氣道壓力升高，導致肺泡內外壓差過大，影響肺泡-毛細血管屏障功能，誘發呼吸機肺損傷，損傷肺功能。CL為單位壓力改變所致的肺容積改變，多用于評估肺擴張難易程度及肺組織擴張能力，其與OI、FEV1、FVC、FEV1/FVC為肺功能評估重要指標[10]。本研究結果顯示，T2時觀察組CL、OI、PaO2水平高于對照組，術后觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC高于對照組，表明全麻腹腔鏡手術肥胖患者接受小潮氣量LPVS，有助于糾正缺氧，改善氧合功能及肺順應性，保障手術順利進行，且利于保護肺功能，促進術后肺功能恢復。李娟等[11]指出，LPVS中采取小潮氣量、較低PEEP（≤5 cmH2O）并間斷實施手法肺復張，有助于促進萎陷肺泡復張，促使機械通氣過程中肺泡處于開放狀態，改善氧合，避免肺損傷，與本研究結果較為相似。徐健清等[12]研究顯示，保護性機械通氣有助于提升老年手術患者FEV1、FEV1/FVC水平，改善肺功能，緩解炎癥反應，用于氣管插管全麻下老年患者中是安全可行的。經臨床實踐發現，肥胖患者心輸出量、血容量、左心室容量負荷增加，采取機械通氣、麻醉操作時將導致心臟負擔增加。本研究結果顯示，T1、T2時兩組DBP、SBP、HR水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示出全身麻醉肥胖患者采取LPVS機械通氣治療對循環系統無較大影響。但本研究也存在一定局限性，納入樣本量較少，仍需擴大樣本量，進行更為深入的研究，以進一步證實LPVS用于肥胖患者全身麻醉術中的安全性及有效性。

綜上所述，全身麻醉肥胖患者采取LPVS有助于降低肺泡塌陷，改善氧合，增加肺順應性，保護肺功能，且對循環系統影響較小。

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收稿日期：2019-11-15;修回日期：2019-11-25

編輯/成森