選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后二步肝切除術治療巨大原發性肝癌中的CT應用價值▲

馬日海 陸 濤 黃昌輝 吳賢建 路 遠 卓臣義 浦 澗

(右江民族醫學院附屬醫院肝膽外科，廣西百色市 533000)

目前臨床上治療原發性肝癌的方法有手術切除、肝移植、射頻消融、微波治療、瘤內無水酒精注射、介入治療及放射治療，而其中最理想的治療手段是外科手術切除[1-2]。由于該病早期癥狀隱匿，大多數患者確診時已是中晚期，而肝功能代償能力差，其手術切除率僅為20%左右，且術后復發率較高。臨床上多數患者在就診時已失去一期切除的機會[3]。先行選擇性門靜脈結扎術加肝臟離斷術，使對側肝增生后再行肝切除，能夠提高手術的安全性[4]。鑒于此，為了明確選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后原發性肝癌逐二期超極限容量肝葉切除術(肝臟右三葉切除術)的二期手術時機，我們應用CT進行檢測，效果較滿意?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年至2017年本院收治的30例巨大原發性肝癌患者作為研究對象，其中男18例，女12例；年齡58～69(63.48±4.36)歲；肝功能分級：Child-Pugh A級25例，Child-Pugh B級5例。納入標準：(1)確診為巨大原發性肝癌；(2)能夠正常溝通；(3)無其他嚴重性疾??；(4)入選人員均知情本次研究，且簽署知情同意書。本研究獲得我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 治療方法

1.2.1 選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術 (1)采取全身麻醉，取腹正中切口行開放式手術。進腹后探查腫瘤有無種植、轉移或局部浸潤，盡量避免擠壓腫瘤。(2)切除膽囊，切開肝門板后解剖瘤側肝門部，顯露門靜脈瘤側分支，用絲線完整結扎帶瘤側門靜脈。(3)分離肝臟鏈狀韌帶、左或右冠狀韌帶及三角韌帶等，經前入路沿左右肝分界線或葉間裂切開肝臟被膜，離斷肝組織及其間的血管、膽道和淋巴管分支，盡可能保護肝中靜脈主干，腫瘤累及尾狀葉者同時結扎門靜脈尾狀葉支，肝右葉腫瘤未累及者保留該段肝組織。

1.2.2 開腹肝臟右三葉切除術 選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后7～14 d，對經評估獲得手術機會的患者采取全身麻醉，取原正中切口開放式手術，進腹后再次探查，了解腫瘤浸潤、轉移情況，分離粘連組織，顯露預切肝葉，分別結扎、離斷預切肝葉對應的肝動脈、膽管及肝靜脈，摘除預切肝葉。

1.3 CT的應用 選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后7 d、14 d，利用飛利浦公司生產的多層螺旋CT對患者進行掃描。掃描前禁食4 h，掃描時叮囑患者吸氣并屏住呼吸，從膈頂掃描至肝下緣。然后利用MX view工作站及3D max，采用窗位為40 Hu、窗寬為200 Hu，選擇肝密度范圍，去除肝周圍組織及膽囊、下腔靜脈、肝門血管等周圍組織，確定肝臟范圍。接著重塑肝臟三維模型，計算肝臟體積；重塑肝臟腫瘤，計算腫瘤體積；計算功能性肝體積=肝臟體積-腫瘤體積。再在多層螺旋CT工作站模擬切除肝臟體積，最后計算殘余肝體積=肝臟體積-擬切除肝體積；殘肝分數=殘余肝體積/功能性肝體積。

1.4 觀察指標

1.4.1 血常規和肝功能指標 (1)分別抽取患者行選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后1 d、3 d、7 d、14 d的靜脈血，利用普朗醫療器械公司生產的XFA6100全自動血液細胞分析儀檢測白細胞、血小板、血紅蛋白、血清白蛋白水平。用美國貝克曼庫爾特生產的AU680全自動生化分析儀檢測選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后患者的直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)和總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平。(2)記錄兩組患者選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后行開腹肝臟右三葉切除術的例數，并檢測患者行開腹肝臟右三葉切除術后1 d、3 d、7 d的血常規和肝功能指標。

1.4.2 殘余肝臟體積和殘肝分數的計算 應用CT計算：功能性肝體積=肝臟體積-腫瘤體積；殘余肝體積=肝臟體積-擬切除肝體積；殘肝分數=殘余肝體積/功能性肝體積。殘余肝臟體積和殘肝分數較高則提示肝臟儲備功能良好。

2 結 果

2.1 選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后血常規和肝功能指標 選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后7～14 d患者的白細胞、血小板、血紅蛋白、血清白蛋白、AST、ALT、DBIL和TBIL均恢復至正常值。見表1。

表1 選擇性肝門靜脈結扎術后患者血常規和肝功能指標分析 (x±s，n=30)

2.2 選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后復查肝臟CT獲得的殘余肝臟體積和殘肝分數 選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后7 d、14 d復查肝臟CT獲得的殘余肝臟體積分別為(873.62±213.24)cm3、(915.27±205.36)cm3，殘肝分數分別為(0.78±0.09)、(0.85±0.08)。

2.3 開腹肝臟右三葉切除術后血常規和肝功能指標 30例患者在行選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后，均行開腹肝臟右三葉切除術，術后7 d患者白細胞、血小板、血紅蛋白、血清白蛋白、AST、ALT、DBIL和TBIL均恢復至正常值。見表2。

表2 開腹肝臟右三葉切除術后患者的血常規和肝功能指標分析 (x±s，n=30)

3 討 論

據報道[5]，全球每年約有62.6萬人確診為肝癌，因肝癌死亡者高達59.8萬人，我國每年新發肝癌病例約占全球病例數的55%，呈上升趨勢，且死亡率較高，這已引起人們的重視。雖然目前的肝臟外科為肝癌患者的治療提供了多種選擇，但臨床針對不同的個體，如何根據病情為患者選擇合適的治療方法仍無統一的標準，多數情況是根據醫生的經驗而定，因而對患者病情的判斷和治療的選擇常因人而異，存在較多問題[6-7]。而如何在多種治療方法中進行選擇，以期達到最佳的增效作用和降低副作用，還需深入研究。原則上只要肝功能許可(Child-pugh A級或B級)，應為患者施行肝段或肝葉切除術，以求達到根治目的[8]。

目前臨床上對于治療巨大肝癌的方法是先進行適當術前處理，待腫瘤縮小后再進行手術[9]。近年來，一期行門靜脈結扎加肝臟分隔離斷術后再進行二期肝切除的臨床應用逐漸增多，研究者認為選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術可以擴大肝癌的手術適應證，增加手術的安全性，提高患者術后的生存率[10-11]。但是有研究報道[12]，行選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后再行二期手術的間隔時間的選擇尚無統一，間隔時間過短，對側肝再生不完全，效果不確切；間隔時間過長，可能出現血管再通，亦影響栓塞效果，而且可能出現腫瘤生長、轉移等問題。

術后殘肝的代償問題是限制手術切除的重要原因。有研究顯示，殘肝體積可被視為與Child-pugh分級同等重要的評價肝臟儲備功能的指標[13]。潘華峰等[14]用CT檢查測量肝臟體積和殘肝體積來評估肝切除的安全性，并與Child-pugh肝功能分級進行對比，認為CT檢查可以有效地預測肝癌手術切除的安全性。另外，殘肝比作為評估肝功能儲備的重要指標之一，已得到臨床醫師的廣泛認可[15]。鑒于此，本研究為了明確選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后原發性肝癌逐二期超極限容量肝葉切除術二期手術的時機，應用CT檢測殘余肝臟體積和殘肝分數。結果發現，選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后7～14 d血常規和肝功能指標均恢復至正常值，且術后7 d、14 d復查肝臟CT獲得的殘余肝臟體積和殘肝分數均較高[術后7 d、14 d殘余肝臟體積分別為(873.62±213.24)cm3、(915.27±205.36)cm3，殘肝分數分別為(0.78±0.09)、(0.85±0.08)]，可判斷患者均可行開腹肝臟右三葉切除術，并且行肝切除術后7 d血常規和肝功能指標均恢復至正常值。說明行選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后7～14 d是患者行二期肝葉切除術的良好時機。

綜上所述，CT檢測殘余肝臟體積和殘肝分數，是明確選擇性肝門靜脈結扎術加肝臟離斷術后二步肝切除術治療巨大原發性肝癌行二期手術時機的良好輔助方法。