窄帶成像技術在宮腔疾病中的應用進展▲

黃麗方 傅金鳳 植枝福

(廣西醫科大學第一附屬醫院計劃生育科，南寧市 530021)

【提要】 窄帶成像技術是一種光學濾光技術，其利用窄帶干涉藍綠濾光片產生的藍綠窄帶光波，改善了對病變部位表面結構和微血管的觀察，增加了病變的可見性。子宮內膜增生、子宮內膜癌是血管增生相關性疾病，血管的直徑、形態等與疾病的進展程度密切相關，窄帶成像模式下的宮腔鏡能清晰地顯示血管形態及其分布特點，從而提高了內膜疾病診斷的敏感性和準確性，降低了漏診率和誤診率，為臨床診斷子宮內膜病變提供了一種新的方法。慢性子宮內膜炎是引起反復胚胎移植失敗的常見原因，窄帶成像技術能提高其診斷率，為輔助生殖技術的突破提供新的方向。

窄帶成像(narrow-band imaging，NBI)又稱“內窺鏡窄帶成像”，是一種用于內窺鏡的光學濾波增強技術。415 nm的藍色波段和540 nm的綠色波段相結合能顯著提高毛細血管形態的對比度，清晰地顯示淺層微血管的形態變化和質地。目前，NBI技術已被廣泛應用并迅速成為診斷和治療疾病的重要輔助手段。2009年，Surieo等[1]首次將這項技術應用于宮腔鏡檢查子宮內膜癌和子宮內膜增生中。由于NBI技術允許一個明確的微血管結構的可視化，因此被用于子宮內膜病變的早期檢測中，可提高子宮內膜視覺識別的準確性。近年來，NBI技術應用于宮腔疾病的輔助診斷中，特別是子宮內膜癌和內膜增生病變微血管形態的識別，提高了子宮內膜病變的檢出率以及診斷率；同時，NBI也逐漸應用于子宮內膜炎導致的復發性胚胎植入失敗，通過早期對內膜進行檢測，發現異常病灶，提高臨床輔助生殖的胚胎植入率和妊娠率。

1 NBI技術的原理

NBI是一種光學濾光技術，以窄帶干涉藍綠濾光片產生的藍綠窄帶光波為光源，借助光的散射特性，增加病變的可見性。傳統的電子內窺鏡采用廣譜濾光片，氙燈為光源，又稱“白光”，其寬帶光譜由紅光、綠光和藍光組成，光源波長范圍400～700 nm，與普通照明相似，圖像生動清晰，但并沒有增強毛細血管與皮下微血管之間的對比。相比之下，NBI使用窄帶濾波器濾除紅光，留下中心波長分別為415 nm和540 nm的藍光和綠光。通過窄帶濾光片(415 nm和540 nm)獲得容易被血紅蛋白吸收的藍光和綠光，將415 nm圖像輸入到綠色和藍色通道中，540 nm圖像輸入到紅色通道中，然后疊加以形成最終圖像。因此，NBI下黏膜表層血管呈暗紅色，黏膜下血管呈藍色，反射光下其他組織較明亮，使黏膜下血管的形態和分布特征更加清晰，提高了病變部位表面結構和微血管的可見性。NBI不需要噴灑染色劑，染色效果通過光的濾過就能實現。

2 NBI技術在宮腔疾病中的應用

2.1 NBI在子宮內膜疾病中的應用 子宮內膜增生與子宮內膜癌是常見的子宮內膜病變，臨床癥狀主要表現為異常子宮出血、異常陰道排液、白帶增多等。體內激素水平異常是導致子宮內膜增生性病變的主要原因。臨床上，子宮內膜疾病的診斷主要通過經陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查以及診斷性刮宮等，但是對于較小病灶，可能存在漏診。而在NBI下微血管結構更為清晰，能幫助臨床醫生鑒別微小的可疑病灶，使宮腔疾病的診斷更為敏感、準確，減少了漏診和誤診。

2.1.1 NBI在觀察子宮內膜微血管形態中的應用 子宮內膜增生和子宮內膜癌是血管增生性疾病，其進展與微血管的直徑、形狀和密度密切相關[2]。N?yh?等[3]研究中發現微血管的密度特征、范圍和模式與腫瘤的分化程度以及發展程度密切相關，同時微血管的密度與子宮內膜位置以及子宮內膜疾病不同階段的具體改變模式有關。Surieo等[1]對絕經后異常子宮出血患者的研究發現NBI技術的應用使微血管結構可視化，這有助于醫生鑒別出很小、排列緊密并且不規則的微血管可疑病灶，提示NBI為早期發現子宮內膜病變提供了一種新的方法。在國內，謝妍[4]進一步研究了NBI技術的應用對于宮腔鏡觀察病灶的優勢所在，其對181例子宮內膜病變患者的資料進行回顧性分析，比較NBI宮腔鏡與白光宮腔鏡在血管增生性疾病上的診斷效果，發現NBI宮腔鏡的病變輪廓和微血管清晰度評分明顯高于白光宮腔鏡。2017年謝妍等[5]報道148例異常子宮出血患者的研究結果，總結出增生性子宮內膜病變的內膜微血管形態主要表現為四型圖像：一型，在病灶中心可以看到軸向血管，并且沒有或偶爾有小型毛細血管網；二型，病灶中有豐富的細支和螺旋狀物，排列成放大增厚的微血管，其直徑和走行更為不規則；三型，可見血管更立體，且形態粗糙、紊亂，厚度不均勻，可能發生局部狹窄；四型，可見血管暴露，為袢狀以及異常形狀的血管團。

上述研究表明了NBI宮腔鏡顯示微血管的結構與形態更清晰，更有利于病灶的定位、診斷以及治療。

2.1.2 NBI在子宮內膜病變診斷中的應用 目前，子宮內膜增生和子宮內膜癌的臨床診斷方法主要有超聲顯像、刮宮和宮腔鏡檢查等，其中宮腔鏡應用最為廣泛。Lasmar等[6]對4 054例子宮異常出血患者進行回顧性研究，發現傳統宮腔鏡對子宮內膜增生的診斷靈敏度只有56.3%，特異度為89.1%。故僅根據子宮內膜的形態變化是不足以診斷子宮內膜病變的。Cicinelli等[7]對395名接受宮腔鏡診斷的門診婦女進行了前瞻性研究，結果表明NBI宮腔鏡對鑒別正常和異常子宮內膜組織病理學具有較高的特異度和陰性預測值，明顯提高了高危和低危增生的診斷水平。這提示NBI技術能夠提高宮腔鏡診斷的可靠性，而且其高特異度和低假陰性的特點，減少了不必要的活檢或在錯誤區域進行活檢。Surico等[8]以同樣的方法對209例子宮異常出血患者進行觀察，結果顯示NBI宮腔鏡檢查與傳統宮腔鏡相比，除了能顯著提高對子宮內膜增生和子宮內膜癌的診斷靈敏度之外，還對其特異度沒有影響。因此，NBI宮腔鏡對子宮內膜增生和子宮內膜癌的診斷更為準確。而在Kisu等[9]的研究中，也得出了相同結論。Tinelli等[10]通過801例門診婦女的大樣本研究，發現NBI宮腔鏡對低危、高危增生的診斷靈敏度顯著增高，這有助于降低宮腔鏡檢查中嚴重病變漏診的風險，同時提高了對癌前病變和腫瘤病理組織學的診斷率。NBI宮腔鏡在宮腔探查中顯示出很高的診斷準確率，盡管現在還需要更多的臨床試驗來確定這項技術的真正價值，但是其診斷內膜增生性疾病的優勢不容小覷。

近年來，NBI技術在國內逐步應用于子宮疾病的診斷中。孔祥菊等[11]在2012年對400例患者同時進行NBI宮腔鏡和白光宮腔鏡檢查，結果顯示在區分異常和正常子宮內膜方面，NBI宮腔鏡比白光宮腔鏡具有更高的特異度(93% vs. 79%)、靈敏度(98% vs. 95%)及約登指數(0.91 vs. 0.74)。這表明與白光宮腔鏡檢查相比，NBI宮腔鏡診斷的準確率明顯更高、更可靠。張穎等[12]也進行了一項前瞻性研究，對189例子宮異常出血和可疑子宮內膜病變患者進行檢查，比較白光和NBI模式下宮腔鏡對不典型子宮內膜增生和子宮內膜癌的診斷效果。結果提示普通白光宮腔鏡對不典型增生和子宮內膜癌的診斷是靈敏的、準確的，但不及NBI宮腔鏡診斷靈敏和準確，而兩種方法的特異度相似，該研究認為NBI除了提高對不典型子宮內膜增生和子宮內膜癌診斷的靈敏度和準確性，更重要的是能彌補白光宮腔鏡對病變形態識別的不足，因此NBI引導下的局部活檢具有很好的臨床應用前景。孔亮等[13]納入213例宮腔鏡診斷的患者作為研究對象，并對發現的病灶依次使用白光和NBI模式的宮腔鏡進行病灶性質判斷，結果提示在子宮內膜病變診斷上，NBI宮腔鏡的特異度和靈敏度更高，而且內膜微血管的形態結構改變與靈敏度呈正相關；在異型血管的判斷上，NBI對子宮內膜癌、良性子宮內膜增生和非典型子宮內膜增生的鑒別也有重要作用，通過對子宮內膜針對性活檢，可減少誤診。2018年陳思思等[14]也進行了類似的研究，發現NBI宮腔鏡診斷子宮內膜增生癥以及子宮內膜癌的靈敏度、特異度分別為91.7%、93.7%，而普通白光宮腔鏡對應的數值分別是83.5%、94.8%。這表明了在不降低特異性的情況下，相較于白光模式，NBI模式明顯提高了診斷子宮內膜增生癥以及子宮內膜癌的靈敏度。

就現今的研究成果來看，NBI宮腔鏡可使血管的形態和分布顯示得更加清晰，不僅提高了宮腔表面結構與微血管的可見性，還能更準確地定位病灶所在，減少了臨床誤診、漏診。相較于傳統白光宮腔鏡其能更早、更準確地發現異常增生的宮腔病變和異常的血管，使得宮腔疾病的早發現、早治療成為可能。

2.2 NBI在輔助生殖技術中的應用 現今輔助生殖技術的總體成功妊娠率徘徊在30%～40%[15]。輔助生殖技術成功妊娠率偏低的影響因素主要是移植技術、胚胎質量、子宮內膜容受性和重復著床失敗等。現在多采用的復發性植入失敗(recurrent implantation failure，RIF)的定義[16]是：移植優質胚胎次數≥3次或多次移植胚胎總數≥10枚仍未能獲得臨床妊娠。El-Toukhy等[17]指出在RIF患者中有25%～50%存在宮腔異常，其中發病率最高的是子宮內膜息肉，而子宮內膜息肉與不孕癥的關系密切。對于不明原因不孕的患者，Bosteels等[18]指出息肉摘除手術可改善妊娠結局，緩解不孕壓力，提高輔助生殖技術成功率。目前許多生殖中心對體外受精-胚胎移植失敗的患者進行常規宮腔鏡檢查，并處理在檢查中發現的宮腔畸形、宮腔粘連等病變，以望能夠再次成功移植[19]。而早在2009年El-Toukhy等[20]的Meta分析中也證實了宮腔鏡檢查在胚胎移植上的有效性。Johnston-MacAnanny等[21]研究了子宮內膜取樣在慢性子宮內膜炎診斷和治療中的作用，他們對33例RIF患者采集了子宮內膜樣本，結果30.3%的RIF患者被診斷為慢性子宮內膜炎(chronic endometritis，CE)，故可知CE是引起RIF的一大原因。近幾年也有研究關注CE，并且開始嘗試用宮腔鏡檢查、免疫組織化學方法和病原學培養等方法提高其檢出率。Cholkeri-Singh等[22]也表明了宮腔鏡在檢測女性不孕異常方面具有重要價值。也有研究發現宮腔鏡可以改善CE治療后的生殖預后[23]，這在CE的診斷中比組織病理學更有價值。Ercan等[24]對8名行體外受精輔助生殖技術治療失敗的患者進行白光和NBI宮腔鏡檢查，顯示采用NBI技術檢測出4例子宮異常而白光下無異常患者，其中3例為CE，表明NBI技術可提高CE病灶檢出率，有助于內膜炎導致的不孕癥的診斷。而在李昕等[25]的回顧性分析中，發現在普通宮腔鏡下RIF患者的宮腔異常檢出率僅為51.7%。因此，較之普通的宮腔鏡，NBI宮腔鏡能更準確地檢出宮腔異常病變導致的RIF，同時加以治療，從而提高再次胚胎植入的妊娠成功率。這提示了NBI技術可以為輔助生殖技術的突破提供新的方向，我們可以通過NBI技術來優化輔助生殖技術以達到更佳的治療效果。

3 展 望

與傳統普通白光宮腔鏡相比，NBI宮腔鏡能更清晰地觀察到病灶微血管的密度、范圍、特征等形態學改變，具有更高的靈敏度和準確率。盡管NBI的成像分析存在很大的主觀性，也存在局限性和假陽性，而且在宮腔疾病中的應用還缺少大樣本研究，但不可否認的是，NBI模式的腔鏡技術具有不需染色、操作簡便、對早期微小病變高識別等優點，在觀察血管微結構方面的優勢有利于診斷血管增生性疾病，如子宮內膜癌、子宮內膜增生癥等，同時也有助于診斷由CE引起的不孕癥和優化輔助生殖技術。為了更準確、更有效地利用其優勢以及更充分、更深入地認識NBI技術在宮腔疾病中的臨床價值，還需要更多的大樣本研究來確認NBI宮腔鏡下的成像特點及其與病理組織學的關系，以使其在微血管病變的識別和定位方面能有更高的靈敏度、特異度與準確性，進而提高宮腔內疾病的診斷率，降低漏診率和誤診率。