臃腫皮瓣整復治療的臨床研究進展▲

陳仕平

(廣西玉林市中西醫結合骨科醫院手外一科，玉林市 537000)

【提要】 軟組織外傷或燒傷后的創面需要進行皮瓣甚至肌皮瓣移植術修復，但術后容易發生皮瓣臃腫。臃腫皮瓣整復術式主要有顯微削薄穿支皮瓣術、脂肪抽吸術、脂肪切除術、剝離加吸脂技術、皮瓣反取皮全厚皮片或中厚皮片回植術等，需根據患者的實際情況選擇。臃腫皮瓣整復術要求高，技巧是關鍵，臨床上需要不斷積累。

軟組織外傷或燒傷后的創面需要進行皮瓣甚至肌皮瓣移植術修復，由于供區和受區的組織學、解剖學結構的差異，術后極易發生皮瓣臃腫，導致功能受限、外觀不雅，需要進行整形修復治療[1]。近年來臃腫皮瓣整形修復治療技術，特別是穿支皮瓣技術在臨床的廣泛應用，極大地改善了皮瓣受區的外形和功能[2]，現就臃腫皮瓣整復方法及臨床研究作一綜述。

1 臃腫皮瓣形成的原因

軟組織創傷皮瓣移植修復后，皮瓣發生臃腫的主要原因有[1-4]：(1)皮下組織與深層組織分離，愈合時纖維組織增生、攣縮，逐漸引起皮瓣臃腫。(2)供皮瓣和皮瓣帶蒂轉移時，具有一定的厚度以保留血管、神經床，導致皮瓣愈合后不平整和臃腫。(3)移植皮瓣缺血再灌注損傷，炎癥刺激使真皮不斷增厚。(4)移植的皮瓣流體方向朝下而不是向上，容易引起淋巴液回流不暢、淤積。

2 臃腫皮瓣整復時機

有研究[5]表明，皮瓣移植術后3～6個月對臃腫皮瓣進行整復，此時移植皮瓣已與周圍組織充分建立側支循環，皮瓣內再造血管網已生成，術中即使結扎了原供血血管，皮瓣也不會壞死。如果移植皮瓣時間過長，皮下脂肪組織可能因為外力摩擦成為瘢痕組織而難刨削，增加整復難度。顏書峰[3]認為，吸脂術可在皮瓣移植術后3 個月內進行，因為吸脂術后應用引流管對皮瓣進行負壓引流，可以促進皮瓣內的血液循環，避免皮瓣積血，保證皮瓣的良好活性。廖軍[6]認為對帶蒂皮瓣術后臃腫者行全或中厚皮打包植皮治療，可在皮瓣術后2個月左右對臃腫皮瓣進行整復，此時移植的皮瓣已明顯萎縮，基底部血運已很豐富，能滿足游離皮片打包植皮需要。

3 臃腫皮瓣修整方案的選擇

皮膚軟組織損傷情況復雜，其所形成的臃腫皮瓣多樣，而患者個體情況也存在差異，修整方案需要根據移植皮瓣臃腫情況、移植皮瓣周邊瘢痕大小、移植皮瓣周邊是否存在創面、修整時是否需與肌腱修復或松解等手術同時進行，以及患者的要求及工種情況等綜合考慮[1，6-7]。如皮瓣周邊瘢痕不明顯，對功能影響不大，首選脂肪抽吸術；皮瓣周邊有創面或需同時進行肌腱修復或松解術，首選分期切開去脂修整術。

4 臃腫皮瓣整復術式

4.1 顯微削薄穿支皮瓣術 顯微削薄穿支皮瓣術是在顯微鏡下剔除供皮的大部分淺筋膜層脂肪，保留穿支血管及其淺筋膜內分支、真皮下血管網和皮下神經血管叢，僅保留真皮下2～3 mm厚脂肪顆粒，避免術后感覺遲鈍或完全缺失[8-9]。張文亞等[10]采用修薄股前外側皮瓣游離移植修復足踝部軟組織缺損12例, 確定好皮瓣穿支血管部位后，沿皮瓣外側切開皮膚、皮下組織，在闊筋膜淺層顯露穿支后，逆行向旋股外側動脈降支主干解剖至所需血管蒂長度。以穿支血管為中心，向四周由淺及深削除皮下脂肪，在皮瓣周緣可將皮下脂肪完全削去，僅保留真皮層。皮瓣周緣厚度修薄前約2.5 cm，修薄后約0.4 cm。結果12例修薄皮瓣全部成活，供、受區創面愈合良好，術后隨訪3～18個月，皮瓣質地優良，外觀良好，不臃腫，不需要二次修薄手術，游離皮瓣兩點辨別覺正常。趙廣躍等[11]采用削薄股前外側穿支皮瓣治療18例足踝軟組織缺損患者，術中當皮瓣切取完成僅血管蒂相連時，在手術顯微鏡直視下削去皮瓣皮下脂肪至真皮層，保留血管穿出點周圍直徑1.5～2.0 cm區域脂肪以防止穿支血管損傷，皮瓣移至受區行血管吻合，結果皮瓣全部成活，質地好，不臃腫。

4.2 脂肪抽吸術 脂肪抽吸術根據吸脂設備不同分為注射器吸脂法、超聲波吸脂法、高頻電場吸脂法等，而內窺鏡下的“mini”“marriage”是現代去脂整形術的趨勢[12-13]。早期脂肪抽吸術使用的刮宮器、銳性吸脂術及溶脂術，對皮瓣血管神經束可能產生嚴重的損傷，目前已很少應用[14]， Replogle[15]于1993年提出了皮下超量灌注濕性吸脂術，其方法為：(1)在抽吸區注入超量的腫脹液(1 ∶1 000腎上腺素1 mL+生理鹽水1 000 mL+利多卡因150 mg)，15～30 min局麻效果良好，抽吸區脂肪組織腫脹變硬、位置固定利于抽吸。(2)以切口為中心呈放射隧道式拉鋸樣抽吸，切忌左右擺動抽吸以減輕血管神經網損傷。抽吸層次盡可能一致以利于皮瓣平整，并在皮瓣與非修復區塑造一個自然過渡區。(3)吸脂后須用生理鹽水沖洗，擠壓抽吸區排出殘留液體，放置引流橡皮片48 h。(4)術畢用松軟敷料彈性包扎2～3個月，使經修整的皮膚適應脂肪的減量。單次吸脂只能吸出表皮及淺筋膜的脂肪，對于筋膜、囊狀層及深層脂肪不能吸除干凈，消臃效果不盡人意[3]，而且吸脂術后容易出現皮膚松弛。為避免這種情況，張洪國[16]采取射頻技術進行輔助治療，高頻電磁波的熱能傳導作用使真皮層受熱，促使膠原和彈力纖維收縮、再生、重組，從而達到緊致皮膚的目的。

4.3 脂肪切除術

4.3.1 分次去脂整形術 原則上應根據皮瓣大小、形狀，以最少的手術次數修整完成。對于面積小、斷蒂時間長、血運良好的皮瓣，每次修整可超過總面積的1/2，可去除至真皮下血管網的脂肪組織；對于面積較大、斷蒂時間短的皮瓣，每次修整不超過1/2，皮下脂肪可適當保留以確保皮瓣的血運。修剪脂肪的最后環節應在非止血帶控制下進行，避免皮瓣血運損傷。術后常規負壓引流，防止皮下血腫形成[17]。分次去脂整形具有皮瓣質地好、外形飽滿、耐磨等優點，適用于皮瓣質地要求高的功能區，如手掌、手指等部位。但由于修整方法是從里至表切除多余組織，容易損傷基底血管，形成皮下血腫甚至皮瓣壞死，手術操作時應加以注意。因皮下脂肪已去除，皮瓣易滑動，術后感覺恢復差，手部常出現持物不穩等情況[18]。

4.3.2 保留真皮下血管網一次修薄整形術 方法：切開皮瓣2/3～3/4的皮膚、皮下及淺筋膜，保護好深筋膜使之完整，掀起皮瓣,在顯微鏡下剔除真皮下脂肪組織，保留真皮下血管網，切除皮瓣整形后邊緣多余的皮膚，徹底止血后皮瓣下放置引流皮片，彈性繃帶略加壓包扎[19]。李長青等[20]保留真皮下血管網行皮瓣術后臃腫一次切除修整術42例，術后皮瓣顏色和修薄前一致，彈性好，與基底不粘連，術后3～6個月，感覺均恢復，皮瓣厚薄和周圍正常組織接近，外形良好。保留真皮下血管網一次修薄整形術手術一次完成且皮瓣不易滑動，其優點如下：(1)血供有保障。由于在皮瓣修薄時保護了皮支血管，再加上還保留了一側的皮蒂供血，形成“兩套供血”，一次修薄后皮瓣的血供不受影響。因此，術后不會出現皮膚瘀斑、色素沉著或壞死等現象。而且在顯微鏡下做解剖，可以同時保護皮神經，修薄后的皮膚感覺亦未受明顯的影響。(2)出血少。與傳統的切脂整形和吸脂整形相比較，其出血少，修薄的皮瓣厚薄更加均勻。因充分顯露，可將真皮下血管網以下的脂肪全部剔除，整形更為徹底。(3)操作簡單。整個手術過程都在淺筋膜層進行，除了在顯微鏡下解剖皮支血管和皮神經，其余過程都不復雜。(4)短縮病程。對于較大的皮瓣，以前都要經過2次整形，2次整形之間間隔3個月，一次整形大大縮短了病程。(5)血管及神經損傷小。保留了游離穿支皮瓣修復創面，故有足夠和明確的血供，且可修復感覺神經。傳統的切脂整形和吸脂整形手術過程較盲目，既損傷了皮支血管又損傷了皮神經，也就有悖于采用游離穿支皮瓣修復創面的原始意義[19]。

4.3.3 關節鏡下刨削術 在皮瓣對側做小切口，置入關節鏡及刨削器械，鈍芯穿刺至皮瓣基底部并上下活動，使皮瓣與原組織形成腔隙，注入腫脹液后對皮下脂肪及組織進行刨削切割，僅保留真皮下4～5 mm的脂肪層。松止血帶，用關節鏡的電凝系統徹底止血。在切口內置負壓引流管并加壓包扎，術后24 h去除引流管，術后2周拆線，并用彈力繃帶塑形2個月。關節鏡下刨削術操作簡便，對患者皮瓣供血的影響小，并發癥發生率低，但成功的關鍵在于正確把握操作技術。孫丹彤等[21]對23例足部臃腫皮瓣患者行關節鏡下刨削術進行整形，術后均無皮膚感染、壞死、皮下淤血或瘀斑情況發生，隨訪9～12個月，患者對皮瓣外形均較為滿意，足部功能明顯改善。

4.4 剝離加吸脂技術 在解剖學上皮瓣脂肪分為表淺的囊狀層和深部的板狀層。吸脂術能將板狀層脂肪全部吸出，囊狀脂肪層因網狀纖維間隔而難將包裹其中的脂肪吸出，所以如何將囊狀層脂肪吸出是成功的關鍵。沿皮下多角度廣泛剝離板狀層脂肪并吸凈，此時形成一完整的空腔，僅需做小切口(以能取出筋膜為度，對于面積較大的臃腫皮瓣可行多個小切口)即可充分暴露皮下囊狀脂肪組織，將脂肪、積血及滲液吸凈。但術中要控制好抽吸的力度和深度，避免動作過于粗暴，吸脂管的孔盡量不要朝向真皮方向，以免損傷真皮下血管網，影響皮瓣血運。術后常規放置負壓引流。宋驍軍等[22]對112例患者行剝離加吸脂術，術后皮瓣血運良好，外觀滿意，感覺功能恢復良好。

4.5 反取全厚皮植皮術 反取皮植皮術適于手背、足背等非功能區。修復時沿皮瓣周緣瘢痕外側切緣切開皮膚，掀開深筋膜淺層切取皮瓣，將基底修平整并止血。將取下的皮瓣用鼓式取皮機反取全厚皮片，按創面大小修剪周緣，移植于創面并用沙包加壓包扎10～12 d。韓明通等[18]采用反取皮植皮術修復手背、手掌、足部皮瓣臃腫16例，效果良好。需指出的是，要用鼓式取皮機取全厚皮片，創面修整時一定要平整，否則打沙包后壓力不均勻則皮片難以成活。打包時應松緊適度，使皮片緊貼基底，否則過松則皮下形成血腫，皮片浮起；過緊則基底液難以滲入皮片。反取皮植皮術外形好，一次手術可獲滿意效果，但皮片易與基底組織粘連，會有皮膚色素沉著，手術風險也較高[17]。

4.6 中厚皮片回植術 因皮瓣術后部分真皮層較厚，可能為纖維增生引起，取中厚皮回植，較反取全厚皮植皮方式的成活率有差異，中厚皮片植皮更易成活，因為所需基底營養期較全厚皮更短，植皮后采用繃帶圍繞肢體環形加壓包扎，可使植皮區受力均勻，術后植皮區平整，外觀滿意。宋坤修等[23]對12例手背、足背及外踝皮瓣臃腫患者用中厚皮回植術，植皮成活良好，外形接近正常形態，消臃效果滿意。修復時沿臃腫皮瓣邊緣切下皮瓣，削薄成中厚皮片，修剪皮片邊緣，用生理鹽水浸濕方紗后包起備用。修整臃腫皮瓣基底組織，將皮片舒展于基底上，皮片與基底邊緣縫合，覆蓋2層凡士林紗布，加壓打包，術后8～14 d解包拆線。但需注意的是，修剪的皮片應該約為植皮創面的90%，便于植皮時皮片舒平并保持張力，使皮片緊貼創面，防止皮下血腫形成，以利于皮片成活。

與傳統皮瓣去脂術比較，取全厚皮或中厚皮回植術消臃一次完成，可縮短治療時間，術中基底血管損傷小，皮片平整，且皮片不易滑動，不復發，皮膚感覺功能恢復較好。但修整皮瓣基底時要特別注意深淺適度，修剪基底組織過少則達不到修薄的目的；修剪過多則可能損傷血運，露出肌腱，導致植皮失敗，因此所留基底組織厚度不能小于1 mm，并使基底組織略高于正常皮膚，以防術后基底組織萎縮而出現植皮區內陷[6]。一次修薄取全厚皮或中厚皮回植也存在手術風險較高、皮膚色素沉著較重、與基底組織可能粘連、瘢痕形成時需佩戴支具和感覺不一定能恢復等缺點[19]。一次修薄取全厚皮或中厚皮回植對術中操作要求高，因為采用皮瓣修復的創面之深筋膜不完整，且在修復后在皮瓣深面往往形成新的筋膜，保留該層筋膜組織的良好血運是原位植皮成活的關鍵，因此術中應對該筋膜組織的層次、血運有正確的判斷，對基底創面應充分止血，防止術后皮片下血腫形成。術后一旦發現植皮壞死，應積極采取措施，采用二次植皮保證其治療效果[17]。

5 結 語

對軟組織外傷或燒傷創面進行皮瓣甚至肌皮瓣移植術修復，術后容易發生皮瓣臃腫，導致功能受限、外觀不雅，因而需要進行整形修復治療。目前修復整形治療手術方法眾多，但手術操作技巧性很強，需要長期積累。內窺鏡下的“mini”“marriage”是現代去脂整形術的趨勢，但當前對皮瓣臃腫的形成機理的基礎研究成果不多，應加強這方面的研究，以促進整形修復技術的提高。