基于危重病人綜合管理的住院醫師規范化帶教策略的探索

沈楨巍,李瀟漪,李 光

(1.上海市國際醫學中心，上海 201318；2.同濟大學附屬東方醫院，上海 200120)

住院醫師規范化培訓(專科醫師培養)是畢業后醫學教育的重要組成部分，是各專業高、精、尖人才培訓的重要手段和必經途徑[1-2]。自2010年始，上海全面實施了住院醫師規范化培訓制度。急危重病科(以下簡稱ICU)是一個集多學科危重病為一身的綜合、新興學科，它與臨床各科有密切關系，故重癥醫學科成為各專科住院醫師規范化培訓中的重要輪轉科室之一。重癥醫學科的輪轉培訓成為提高住院醫師臨床工作能力的基礎和保障[3]。綜合醫院ICU承擔了醫院內、外科、全科及急診基地住院醫師規范化培養工作，根據《上海市住院醫師規范化培養細則》，通過對危重病人進行綜合評估，融入到“規范化”培養的內容中創新“教學專業個性化”，使住院醫師在規范化培養中對于危重病人的管理有了獨特的獲得感，取得了顯著的輪轉培訓效果。

一、住院醫師入科必知信息的帶教路徑

(一)建立規培醫生組長制度。

選擇在科室輪轉時間較長的住院醫師擔任規培醫生小組長，負責對新入科住院醫師進行引領介紹，這樣能使新入科住院醫師對科室生活、工作、學習各個方面有更加快速的了解，同時組長全面負責帶教老師講課安排和住院醫師的問題匯總。每個在ICU輪轉的住院醫師都有機會做組長，他們不僅是帶教老師和規培住院醫師之間溝通的橋梁，而且鍛煉了組長醫生的組織管理能力，使規培醫生很快就有了組織的歸屬感，他認為自己就是重癥醫學科的一員。

(二)公布帶教老師專業信息表。

為了方便新入科的規培醫生快速熟悉帶教老師的特點和帶教方式，建立了ICU帶教老師信息表，包括帶教老師的專業特長及方向；ICU授課內容日程表：圍繞ICU日常工作、常規操作、常見病例進行授課；每位帶教老師固定授課內容及時間，促進師生互動及規范教學。

二、住院醫師快速適應ICU工作的帶教路徑

1.編制ICU工作“口訣”。為了讓住院醫師更好更快地適應ICU高強度的工作，編排了有ICU特色的工作“口訣”。如每天值班應做到“五早”，一早：“早查”，下午四點配合科內護士工作開出第二天所分管床位的相關檢查；二早：“早抄”，晚上十點抄寫患者當日出入量，對出入量不平衡者請示上級醫生后予以處理；三早：“早看”，早上六點看血氣分析及電解質結果，對酸堿代謝不平衡及血氧指標不理想者及時處理；四早：“早知”，早上八點查房前知曉科室病人相關檢查的結果，登記在“ICU工作日志”并及時告知上級醫師；五早：“早交”，規培住院醫師負責每天早晨的英文交班工作，并由主治醫師補充，科主任做點評。

2.建立英文交班制度。為了緩解與外籍患者溝通困難，形成了常見危重疾病一整套英文交班比較內容提示模板，大大提高了住院醫師的專業英語水平。

3.設置特定的規培住院醫師工作量表。為了幫助規培住院醫師能夠快速全面地了解危重病人，設計了危重病人關鍵信息展示表單，如：(1)住院醫師收治患者一覽表：內容包括患者姓名、住院號、入院出院診斷、聯系方式，便于出院病人的隨訪工作及資料收集。(2)ICU日常工作量表：ICU工作日志、24小時出入量表；(3)危重病人病情評估表4張：鎮靜躁動評分表(SAS)[4]、疼痛分級數字評估法(NRS)[5]、格拉斯哥昏迷評分(GCS)[6]、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)[7]。住院醫師進入ICU后，都要為每位病人完成以上六張表格。ICU患者病情復雜治療應為滴定式治療，表格能量化治療方式，通俗易懂便于規培醫生接受，也便于日后科研統計。“ICU工作日志”以及“ICU患者24小時出入量統計表”裝訂成冊，形成ICU科特色的臺賬制度，并按要求予以考核。

三、ICU規培住院醫師標準操作資料庫的建立

ICU操作必須規范，科室搜集標準操作視頻，在住院醫師進行操作前常規對視頻進行講解和學習，做到標準化、規范化。在進行實際操作前，由教學經驗豐富的上級醫師對住院醫師即將進行的操作檢查進行理論指導，同時對于操作中可能出現的問題進行點撥；待住院醫師對理論熟知后，由高年資醫師進行現場演示，親自指導完成操作，使住院醫師對這些操作的印象更為深刻，避免了由于理論功底薄弱造成的重大失誤，也減少了因“僥幸”成功而影響住院醫師的學習效果。

四、住院醫師綜合臨床思維能力的培養

1.規培住院醫師小講課。針對ICU患者的具體情況，結合住院醫師的專業方向，每月月初由小組長組織協調，每周選取1-2個病種作為病例分析的案例以“小講課”的形式進行探討。通過互動討論的教學方式，培養住院醫師的臨床思維和分析能力，豐富理論知識和臨床經驗。

2.帶教老師小講課。在每周規培住院醫師講課中，穿插帶教老師的講課，以便對住院醫師在ICU所需要掌握的病種和治療進展等內容有針對性的指導，并在課后提出有代表性的問題作為月底出科時住院醫師的考試內容之一，這樣的教學和考試避免了“題庫”和重復出題。

五、住院醫師人文關懷理念的培養

ICU的出現為急危重病人的救治提供了新的手段。但由于現代科學技術發展的限制，ICU只能是使部分危重病人轉危為安。因此與家屬的良好有效溝通是一門學問，為此我們讓住院醫師全程參與主治醫師每日下午的家屬接待，對患者家屬進行病情告知，說明病人目前的病情診斷及其病程過程，可能出現的并發癥，提出我們準備的救治方案和大概費用，然后請家屬提出對治療的意見。通過這一親身感受互動的過程，培養住院醫師“以人為本、醫學人文關懷”的ICU醫患溝通技巧。這項充滿挑戰性的培養使住院醫師對當前復雜的醫療環境下減少醫療糾紛建立一個感性的認識：一個優秀的醫生，不僅要具有精湛的技術，更要注重情商的提高，掌握醫患溝通技巧，具備“同理心”，體現人文關懷！

六、出科考核制度的嚴格制定

ICU出科考試設有筆試和操作考。(1)筆試考核內容限定在ICU授課內容及小講課內容中，對于討論中出現的新思路，新方法，新問題，由組長予以收集整理，并作為月底出科考試內容的一部分，這樣靈活的學習不但提高規培住院醫師臨床思維能力，更避免出現試題重復考核。(2)操作考試在醫院的技能培訓中心的示教室進行，CPR考核標準參照美國心臟協會的基礎生命支持(BLS)標準，急診科住院醫師除了CPR技能以外，還須考核氣管插管術、深靜脈穿刺等操作。為保證考試的客觀評價和公開性，每次出科考試都邀請其他科室教秘協同對ICU出科住院醫師進行考核，不僅避免了教秘及帶教老師考核過程中的主觀因素，而且增強科室之間的橫向交流，嚴格的出科標準使ICU的規培住院醫師能掌握過硬的臨床操作技能。

住院醫師規范化培訓不同于本科生的課堂學習，對于已經完成所有醫學課程學習的住院醫師，若依舊采取傳統的“教師授課”方式進行培訓，容易導致住院醫師因為缺乏興趣而降低學習效率，影響培訓效果[8]。

七、規范化帶教的成效

實施規范化帶教的成效顯著。帶教期間，規培醫生在短時間內綜合各種臨床信息得出結論，并正確處理的能力提升明顯；基本臨床科研思路與方法、組織管理的能力，以及與各級醫院間、與院前急救、與院內各科室間、與家屬之間等的協調合作能力也有長足的進步。在住院醫師培養中我們以規范化培養方案為藍本，根據不同階段、不同層次、不同專業住院醫師的特點，制定個性化培養方案，力爭培養“知識技能全面化”的急危重癥住院醫師和掌握“基本危重癥搶救技能“的內外科住院醫師，以更好地投身于臨床，服務于大眾。