艾滋病合并顱內弓形蟲感染的MRI表現

冀 鵬 王 威 李 紅△ 張 嵐 桑 鋒

1)駐馬店市中心醫院放射科，河南 駐馬店 463000 2)河南中醫藥大學第一附屬醫院磁共振科，河南 鄭州 450000 3) 河南中醫藥大學第一附屬醫院艾滋病研究中心，河南 鄭州 450000

顱內弓形蟲感染為人畜共患疾病，在人類中多為隱性感染，正常免疫狀態下不易受到弓形蟲感染。獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者機體免疫功能極為低下，可導致一系列條件致病菌、微生物和寄生蟲的感染，其中最常見的為顱內弓形蟲感染[1-2]。研究表明，10%～30% AIDS患者可繼發顱內弓形蟲感染[3-4]，發病隱匿，致死率高。且AIDS合并弓形蟲腦病的影像學表現與腦膿腫、顱內結核瘤、轉移瘤及淋巴瘤等不易鑒別，誤診率較高。因此，明確AIDS合并顱內弓形蟲感染的影像學變化特點，對于提高早期診斷率和臨床療效及改善預后至關重要。本文回顧性分析30例確診的AIDS合并顱內弓形蟲感染的MRI表現，以期提高該病的診斷準確率。

1 資料與方法

1．1一般資料搜集2015-01-2017-12在駐馬店中心醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院及鄭州大學第二附屬醫院確診的30例艾滋病合并顱內弓形蟲感染患者，男25例，女5例，年齡18～69歲，平均47.5歲，確診為AIDS的時間3～24個月。感染途徑：性傳播18例(異性傳播15例，同性傳播3例)，靜脈吸毒8例，輸血感染4例。臨床主要表現為發熱4例，頭痛、頭暈、記憶力減弱5例，視力模糊2例，肢體無力7例，共濟失調、步態不穩3例，癲癇發作2例，昏迷2例，偏癱1例。所有患者除合并顱內弓形蟲感染外，還繼發其他并發癥，繼發口腔真菌感染26例，慢性消耗綜合征15例，肺結核5例，卡氏肺孢子蟲肺炎3例，單純皰疹病毒感染2例，梅毒1例，敗血癥1例。所有患者CD4+T淋巴細胞計數為2～96個/μL，平均CD4+計數低于50個/μL。所有病例經河南中醫藥大學第一附屬醫院艾滋病研究中心確診，診斷均符合《艾滋病診療指南》(2006)診斷標準，且經艾滋病研究中心實驗室檢測血清HIV抗體陽性，弓形蟲抗體(IgA)強陽性21例，弱陽性9例。

1．2儀器與方法采用西門子 Skyra 3.0T超導型磁共振掃描儀，16通道頭頸線圈。所有病例行頭顱常規平掃、DWI和增強掃描。MRI平掃包括軸位、矢狀位。T1WI：TE 10 ms，TR 500 ms；T2WI：TE 90 ms，TR 4 500 ms；FLAIR：TE 100 ms，TR 8 000 ms；DWI：TE 82 ms，TR 3 200 ms，b=1 000 s/mm2。層厚5 mm，層間距1 mm，FOV 240 mm×240 mm。增強采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)注射液，劑量為0.2 mL/kg，經肘靜脈推注后行冠狀位、軸位、矢狀位T1WI掃描。

1．3圖像分析由2名高年資放射科醫師分別對圖像進行單盲閱片，意見不一致時經討論取得共識。觀察內容包括病灶部位、形態、大小、數目、信號特點，強化方式、病灶轉歸。

2 結果

2．1病灶部位及分布30例患者共發現128個病灶，顱內單發病灶7例，顱內多發病灶23例。多發病灶為顱內廣泛性散在分布，病灶累及范圍包括小腦半球、腦干、基底節和丘腦區、額顳枕頂葉皮層、皮髓交界區、胼胝體、側腦室旁和半卵圓中心。病變發生在雙側大腦半球10例，發生于基底節區和丘腦5例，發生于小腦半球3例，病變見于側腦室旁和半卵圓中心2例。

2．2病灶形態和信號特征MRI平掃時病灶呈結節狀(圖1A、B)、斑片狀(圖2A、B)和團塊狀(圖3)，周圍不同程度水腫，鄰近腦組織受壓。T1WI呈低至中等信號，邊緣可見高信號環；T2WI呈中等到高信號，邊緣可見低信號環(圖1A)；FLAIR多呈高信號(圖2B)，DWI呈等或稍高信號(圖1B)。增強后25個病灶呈斑片狀強化，32個病灶呈結節樣強化，36個病灶呈環狀強化(圖1C、3C)，27個病灶呈靶樣強化(圖2C)，3個病灶呈螺旋狀強化，6個病灶未見明顯強化。其中3例環狀強化的病灶合并壁結節，6例累及腦膜者合并腦膜線條狀強化，1例累及室管膜，8例合并梗阻性腦積水，4例合并腦萎縮改變。

2．3治療與轉歸所有患者接受抗弓形蟲藥物治療并對癥治療，治療時間21～42 d，臨床癥狀均不同程度的緩解。12例于治療21 d、42 d后接受MRI復查，顯示病灶數量減少，病灶變小，水腫程度減輕，增強后強化程度減輕。5例在治療過程中病情有所反復。隨訪3～18個月，2例因其他并發癥死亡，其余患者均存活。

3 討論

AIDS患者體內T4淋巴細胞破壞，機體免疫力低下，發生顱內弓形蟲感染的概率明顯增加。其病理改變為弓形蟲繁殖引起腦細胞變性、腫脹、壞死，進而腦細胞損傷、血管炎性栓塞、壞死灶和肉芽腫及周圍炎性反應[5-11]。而弓形蟲腦炎的臨床表現不具有特征性，主要表現為頭痛、發熱、癲癇、肢體無力等中樞神經損害的相關癥狀和體征[12-18]。因此，抽取病灶組織發現弓形蟲病滋養體是確診本病的可靠方法，但患者依從性較差，有一定的難度。因此影像學檢查特別MRI檢查在診斷AIDS合并顱內弓形蟲感染中具有至關重要的作用[19-23]。

3．1發病發病部位AIDS合并顱內弓形蟲感染可發生在不同的部位。病灶以多發為主，單發少見，本組病例腦實質各部位均見受累，病灶最多見于大腦皮髓交界處，其次為大腦皮質，基底節區和丘腦也較為多見。研究[24-29]發現，75%的顱內弓形蟲感染易侵犯基底節區。但也有不少學者[8，30-38]認為發病部位無明顯規律，呈多發散在分布，可位于大腦皮質和灰白交界區，也可位于腦深部核團，腦干和小腦，與本組病例病灶分布相一致。

3．2 MRI表現本組病例多表現為T1WI呈低信號環繞高信號環，T2WI呈高信號邊緣低信號環，FLAIR為高信號，DWI為稍高或等信號，ADC為等或高信號，病灶周圍多伴有不同程度的水腫，病灶內信號多較均勻，若合并出血或壞死信號可不均勻。“靶征”在T2WI表現為最內層是高信號，中間是等信號，最外層是高信號，增強掃描環形或多環狀強化；復雜性“靶征”表現為病灶內高等低信號環交錯出現[39-44]。增強掃描病灶可呈環狀、多環狀、斑片狀、結節狀、靶樣強化，周圍水腫無強化，環壁形態規則或不規則，完整或不完整，薄壁多見。本組6個病灶未見明顯強化，無強化可能與弓形蟲所致炎性反應性水腫有關[45-50]。有研究表明環狀強化為艾滋病合并顱內弓形蟲感染的MRI特征性表現[51-57]。本組2例病灶壁厚約5 mm較均勻，呈典型靶征，增強掃描環壁均勻強化，治療后復查由厚壁變為薄壁，此患者隨訪過程中病情反復，復查MRI病灶的薄壁又變為厚壁，提示病灶的環狀強化和壁厚薄變化是病程的演變，多環厚壁較單環薄壁病情嚴重，預后不佳，患者臨床癥狀和CD4+計數的變化與影像學表現相對應。弓形蟲腦膜炎既往文獻報道較少，本組6例合并腦膜炎，并與其他顱內實質病灶并存。T2WI表現為等于或略高于腦實質的信號，FLAIR為高信號顯示較清晰，增強掃描呈條片狀強化，鄰近軟腦膜血管亦明顯強化。其影像表現與結核等所致腦膜炎比較無特異性，鑒別診斷需依靠臨床。本組1例患者并發室管膜炎，增強掃描側腦室室管膜線樣強化。文獻報告弓形蟲感染累及室管膜者較少，其病理機制尚不明確[58-61]。

圖1 男，28歲，AIDS繼發顱內弓形蟲感染。平掃軸位T2WI (A)、DWI(B)、增強T1WI (C)示右側丘腦和枕葉多發病灶，T2WI 呈高信號邊緣低信號環，DWI呈中心低信號邊緣高信號，增強掃描病灶呈環形強化Figure 1 A：28 year-old AIDS male patient with intracranial toxoplasma infection．The plain axial T2WI (A)，DWI (B) and contrast-enhanced T1WI (C) showed multiple lesions in the right thalamus and occipital lobe，the high signal intensity with the hypointensity ring on T2WI，hypointensity in the center with hyperintensity rim on DWI，ring-like enhancement on contrast-enhanced T1WI

圖2 女，23歲，吸毒者，血清HIV抗體陽性。平掃軸位T2WI (A)、FLAIR 序列(B)示雙側頂葉大片狀高信號，增強T1WI(C)示病灶呈環形靶樣強化，伴周圍大范圍水腫Figure 2 A：23 year-old female drug abuser with positive HIV antibody．The plain axial T2WI (A) and FLAIR (B) showed patchy high signal intensity in the bilateral parietal lobes，contrast-enhanced T1WI (C)showed ring-like and target-like enhancements with extensive edema

圖3 男，45歲，發現HIV抗體陽性1 a。平掃軸位T1WI (A)和增強T1WI (B)示多發厚壁環形強化病灶，抗弓形蟲感染治療半年后復查，增強T1WI (C)示病灶縮小，環壁變薄Figure 3 A：45 year-old male patient had been found with positive HIV antibody for 1 year．The plain axial T1WI (A) and contrast-enhanced T1WI (B) showed multiple ring enhancements with thick-wall．After anti-toxoplasma infection treatment for half a year，contrast-enhanced T1WI (C) demonstrated the lesions became smaller and ring walls became thinner

3．3隨訪與監測MRI檢查可以監測病情的進展情況，作為隨訪病情轉歸的主要依據之一。弓形蟲感染腦炎期，T1WI為稍低信號，DWI和ADC為等信號，T2WI和FLAIR為高信號；膿腫期時，DWI為特征性的高信號或高低分層信號，ADC為低信號；當膿腫吸收時，DWI信號減低。因此，DWI可以對顱內弓形蟲感染進行初步分期，而MRI增強顯示膿腫壁的厚薄也能夠預測病情的嚴重性。若臨床不能確診但高度懷疑顱內弓形蟲感染，可以進行診斷性抗弓形蟲藥物治療，治療過程中及時復查MRI，如果MRI明確顯示病灶范圍縮小，且患者臨床癥狀緩解，則可作為顱內弓形蟲感染的主要診斷依據[28-29]。

3．4鑒別診斷顱內弓形蟲感染主要與原發性淋巴瘤和結核瘤鑒別。顱內原發淋巴瘤是艾滋病患者常見的并發癥之一[30]，多位于大腦深部，常侵犯胼胝體且可沿室管膜蔓延呈結節狀強化，增強掃描以實性均勻強化為主，也可出現環形強化，與弓形蟲感染形成的膿腫不易鑒別。但淋巴瘤對放療敏感，放療后病灶可明顯縮小，而抗弓形蟲無效。結核瘤也是艾滋病患者的常見機會感染之一，MRI表現為環狀強化時，環壁多均勻光滑，壁薄，腦膜強化以顱底多見，而弓形蟲感染病灶環壁多不規則并可見靶征，但當AIDS患者合并肺結核時，顱內病灶鑒別較為困難。本組2例初診和結核瘤鑒別困難，依靠腦脊液穿刺實驗室檢查結果最終確診。

AIDS合并顱內弓形蟲感染MRI表現有其特征性，并且MRI可監測病情進展，隨訪病情轉歸。當AIDS患者腦內單發或多發病灶伴周圍水腫，增強掃描呈片狀、結節狀、環狀、多環狀、靶樣強化時，高度提示AIDS繼發顱內弓形蟲感染的診斷。