腰大池持續(xù)外引流治療重型顱腦創(chuàng)傷的時機(jī)探討

劉俊超 劉關(guān)政 李 建 張紀(jì)偉 鄭光明

1)開封市中心醫(yī)院，河南 開封 475000 2)周口永興醫(yī)院，河南 周口 461400

重型顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，繼發(fā)腦水腫、腦血管痙攣、缺血、血腫形成[1]，具有病情進(jìn)展快，致殘率高、病死率高的特點(diǎn)，開顱術(shù)后可出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、腦梗死等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期出現(xiàn)腦積水，影響患者康復(fù)，嚴(yán)重者可危及生命，重型顱腦創(chuàng)傷及術(shù)后均有蛛網(wǎng)膜下腔出血，預(yù)后較差[2]，早期應(yīng)用腰大池持續(xù)外引流血性腦脊液，減少血液刺激引起的腦損傷，可有效地降低顱內(nèi)壓，并且使術(shù)后去骨瓣患者膨出的腦組織回復(fù)降低顱內(nèi)壓，降低切口疝及切口愈合不良的發(fā)生[3]，并降低腦脊液漏的發(fā)生率[4]，進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，可縮短病程改善預(yù)后。本研究選取65例TBI均采用持續(xù)腰大池外引流治療的患者，探索置管時間的影響，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1．1一般資料選擇2015-06—2018-06開封市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的65例手術(shù)治療的 TBI 患者，以入院時間及手術(shù)者按手術(shù)后時間計(jì)算，腰大池置管時間平均4 d，4 d內(nèi)置管為早期治療組和4 d后腰大池置管者為晚期治療組，2組性別、年齡、GCS評分等指標(biāo)比較。其中早期治療組38例，晚期治療組27組，早期治療組男28例，女10例，平均年齡48歲，平均GCS評分7分，手術(shù)28例，早期治療組男21例，女6例，平均年齡52歲，平均GCS評分7分，手術(shù)21例。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡18～65歲，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)有腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血者；(2)GCS 評分 6～8 分；(3)符合顱腦外傷手術(shù)癥狀者行手術(shù)治療，術(shù)中血腫清除良好，無急性惡性腦膨出者；(4)外傷及術(shù)后無休克及多器官功能衰竭者，既往無腦損傷者，癲癇病史，入院及術(shù)后死亡者。

1．3方法所有病例入院后采取常規(guī)治療，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測生命體征、保持呼吸道通暢、必要時予呼吸機(jī)輔助呼吸，有手術(shù)指征者及時手術(shù)治療。選入外傷及術(shù)后病例均進(jìn)行腰大池外引流術(shù)。調(diào)節(jié)腦室外引流袋的高度，控制引流量及流速，導(dǎo)管保留時間一般不超過7 d。

1．4觀察指標(biāo)觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)住院時間(生命體征平穩(wěn)，達(dá)到出院的標(biāo)準(zhǔn))、腦膜刺激征消失、腦疝的發(fā)生、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染(harrison criteria)、外傷性腦積水、外傷性腦梗死。根據(jù)GOS 評分評估預(yù)后差[5]。

2 結(jié)果

2．1 2組住院時間及并發(fā)癥的比較住院時間(生命體征平穩(wěn)，達(dá)到出院的標(biāo)準(zhǔn))、腦膜刺激征消失、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染、外傷性腦積水差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組治療6個月后GOS評分比較GOS 評分早期置管治療有效率高于晚期置管組(χ2=14.89，P<0.05)。見表2。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷治療期間會并發(fā)多種繼發(fā)性腦損傷，增加病人病死率、致殘率，如何降低繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，是目前急需解決的問題，腰大池外引流在20世 紀(jì) 80年代應(yīng)用于神經(jīng)外科，較傳統(tǒng)多次腰椎穿刺，具有安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、效果明顯的特點(diǎn)[6-10]。腰大池外引流促進(jìn)腦脊液循環(huán)，有效引流出能沉積在蛛網(wǎng)膜顆粒內(nèi)血紅蛋白和含鐵血黃素，這些易導(dǎo)致纖維增生，局部粘連，蛋白增高，腦脊液循環(huán)梗阻，形成交通性腦積水[11-20]，血細(xì)胞在腦脊液中釋放出多種血管活性物質(zhì)隨腦脊液分布，引起血管痙攣，發(fā)生腦梗死及加重腦水腫[21-29]，早期引流血性腦脊液，有效降低腦血管痙攣的發(fā)生，降低了腦梗死的發(fā)生，并且均勻、緩慢釋放腦脊液使顱內(nèi)壓緩慢均勻下降，并有效的降低顱內(nèi)壓[10-11，30-35]，可見置管具有重要的臨床意義。我們進(jìn)一步對置管時機(jī)進(jìn)行分析，置管的時機(jī)全國并沒有統(tǒng)一規(guī)定及統(tǒng)一的說法，部分文獻(xiàn)提出早期置管，對時間未詳細(xì)探索，我們根據(jù)置管的平均時間進(jìn)行劃分，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)住院時間、腦膜刺激征消失、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染、外傷性腦積水差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。外傷性腦梗死差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮外傷后腦梗死受多重因素影響，如腦水腫，術(shù)中血管電凝等因素。

表1 2組并發(fā)癥比較Table 1 Comparison of complications of two groups

表2 2組GOS評分比較 [n(%)]Table 2 Comparison of GOS scores of two groups [n(%)]

創(chuàng)傷性腦水腫峰時間為3～4 d，顱腦損傷患者中12%～35%的患者會發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血[12，36-42]，蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的時間為3～8 d[13，43-48]，創(chuàng)傷性腦血管痙攣的程度與分布在蛛網(wǎng)膜下腔出血的量呈正相關(guān)關(guān)系，所以根據(jù)本組病例置管的平均時間為界限，分為早期組和晚期組，以4 d為界限，所以4 d內(nèi)置管釋放腦脊液明顯降低了腦膜刺激征的恢復(fù)時間，并減輕腦血管痙攣的發(fā)生，降低外傷性腦積水及腦梗死的發(fā)生率。重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者早期有發(fā)熱、頸抵抗和白細(xì)胞明顯增多、臨床癥狀加重等表現(xiàn)，顱內(nèi)感染多發(fā)生術(shù)后3～7 d，通過腰大池持續(xù)外引流對腦脊液的動態(tài)監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染，并做到早期引流炎性分泌物以便早期及時控制感染[11，49-53]。本研究發(fā)現(xiàn)4 d內(nèi)置管顱內(nèi)感染率明顯降低，早期引流血性腦脊液并可以早期診斷，及時控制，并顱內(nèi)感染，易導(dǎo)致腦積水的形成[14]，早期引流腦脊液具有良好的預(yù)后[15]，所以顱內(nèi)感染盡可能早引流腦脊液[16-17]。研究顯示[18，53-56]，112例24 h內(nèi)置管者病床周轉(zhuǎn)率、肺部感染發(fā)生率、住院時間及費(fèi)用明顯降低，而并發(fā)腦梗死、硬膜下積液、癲癇、腦積水無差異。研究[19，57-59]報(bào)道，重型顱腦損傷早期行腰大池外引流可有效降低病死率，明顯改善預(yù)后。與本研究基本一致。早期置管明顯提高GOS評分，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[20-21]，對早期置管的時間定在24 h內(nèi)，考慮病例的選擇的差異及置管時間的差異，導(dǎo)致部分統(tǒng)計(jì)的差異。 由于本次研究病例數(shù)有限，尚需進(jìn)一步完善統(tǒng)計(jì)。另外，對于重型顱腦外傷病人，腰大池持續(xù)外引流如操作不當(dāng)可能產(chǎn)生一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，誘發(fā)腦疝。相關(guān)研究[22]報(bào)道，只要在CT片中線移位≤1 cm，就不易出現(xiàn)腦疝，并且控制好腦脊液放液量，對患者的生命體征和瞳孔變化進(jìn)行密切觀察，一旦出現(xiàn)異常，及時停放腦脊液，不易發(fā)生腦疝，還能提高難治性顱高壓的治療效果。對此類相關(guān)研究[3]數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，對比腰椎穿刺，腰大池持續(xù)外引流明顯增高顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，所以嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后嚴(yán)格控制滴速及引流量，密切觀察病人生命體征、瞳孔的變化，盡量避免因置管引起的繼發(fā)性病變。