腰大池持續外引流治療重型顱腦創傷的時機探討

劉俊超 劉關政 李 建 張紀偉 鄭光明

1)開封市中心醫院，河南 開封 475000 2)周口永興醫院，河南 周口 461400

重型顱腦創傷是神經外科的常見病、多發病，繼發腦水腫、腦血管痙攣、缺血、血腫形成[1]，具有病情進展快，致殘率高、病死率高的特點，開顱術后可出現腦水腫、顱內感染、腦脊液漏、腦梗死等并發癥，遠期出現腦積水，影響患者康復，嚴重者可危及生命，重型顱腦創傷及術后均有蛛網膜下腔出血，預后較差[2]，早期應用腰大池持續外引流血性腦脊液，減少血液刺激引起的腦損傷，可有效地降低顱內壓，并且使術后去骨瓣患者膨出的腦組織回復降低顱內壓，降低切口疝及切口愈合不良的發生[3]，并降低腦脊液漏的發生率[4]，進一步減少并發癥的發生，可縮短病程改善預后。本研究選取65例TBI均采用持續腰大池外引流治療的患者，探索置管時間的影響，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1．1一般資料選擇2015-06—2018-06開封市中心醫院神經外科收治的65例手術治療的 TBI 患者，以入院時間及手術者按手術后時間計算，腰大池置管時間平均4 d，4 d內置管為早期治療組和4 d后腰大池置管者為晚期治療組，2組性別、年齡、GCS評分等指標比較。其中早期治療組38例，晚期治療組27組，早期治療組男28例，女10例，平均年齡48歲，平均GCS評分7分，手術28例，早期治療組男21例，女6例，平均年齡52歲，平均GCS評分7分，手術21例。

1．2納入標準及排除標準(1)年齡18～65歲，經頭顱CT檢查證實有腦挫裂傷或顱內血腫及蛛網膜下腔出血者；(2)GCS 評分 6～8 分；(3)符合顱腦外傷手術癥狀者行手術治療，術中血腫清除良好，無急性惡性腦膨出者；(4)外傷及術后無休克及多器官功能衰竭者，既往無腦損傷者，癲癇病史，入院及術后死亡者。

1．3方法所有病例入院后采取常規治療，給予吸氧、心電監護、監測生命體征、保持呼吸道通暢、必要時予呼吸機輔助呼吸，有手術指征者及時手術治療。選入外傷及術后病例均進行腰大池外引流術。調節腦室外引流袋的高度，控制引流量及流速，導管保留時間一般不超過7 d。

1．4觀察指標觀察2組并發癥發生情況，統計住院時間(生命體征平穩，達到出院的標準)、腦膜刺激征消失、腦疝的發生、腦血管痙攣、顱內感染(harrison criteria)、外傷性腦積水、外傷性腦梗死。根據GOS 評分評估預后差[5]。

2 結果

2．1 2組住院時間及并發癥的比較住院時間(生命體征平穩，達到出院的標準)、腦膜刺激征消失、腦血管痙攣、顱內感染、外傷性腦積水差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組治療6個月后GOS評分比較GOS 評分早期置管治療有效率高于晚期置管組(χ2=14.89，P<0.05)。見表2。

3 討論

重型顱腦創傷治療期間會并發多種繼發性腦損傷，增加病人病死率、致殘率，如何降低繼發性損傷及并發癥的發生，是目前急需解決的問題，腰大池外引流在20世 紀 80年代應用于神經外科，較傳統多次腰椎穿刺，具有安全、經濟、創傷小、效果明顯的特點[6-10]。腰大池外引流促進腦脊液循環，有效引流出能沉積在蛛網膜顆粒內血紅蛋白和含鐵血黃素，這些易導致纖維增生，局部粘連，蛋白增高，腦脊液循環梗阻，形成交通性腦積水[11-20]，血細胞在腦脊液中釋放出多種血管活性物質隨腦脊液分布，引起血管痙攣，發生腦梗死及加重腦水腫[21-29]，早期引流血性腦脊液，有效降低腦血管痙攣的發生，降低了腦梗死的發生，并且均勻、緩慢釋放腦脊液使顱內壓緩慢均勻下降，并有效的降低顱內壓[10-11，30-35]，可見置管具有重要的臨床意義。我們進一步對置管時機進行分析，置管的時機全國并沒有統一規定及統一的說法，部分文獻提出早期置管，對時間未詳細探索，我們根據置管的平均時間進行劃分，統計發現住院時間、腦膜刺激征消失、腦血管痙攣、顱內感染、外傷性腦積水差異均具有統計學意義(P<0.05)。外傷性腦梗死差異無統計學意義，考慮外傷后腦梗死受多重因素影響，如腦水腫，術中血管電凝等因素。

表1 2組并發癥比較Table 1 Comparison of complications of two groups

表2 2組GOS評分比較 [n(%)]Table 2 Comparison of GOS scores of two groups [n(%)]

創傷性腦水腫峰時間為3～4 d，顱腦損傷患者中12%～35%的患者會發生蛛網膜下腔出血[12，36-42]，蛛網膜下腔出血腦血管痙攣的時間為3～8 d[13，43-48]，創傷性腦血管痙攣的程度與分布在蛛網膜下腔出血的量呈正相關關系，所以根據本組病例置管的平均時間為界限，分為早期組和晚期組，以4 d為界限，所以4 d內置管釋放腦脊液明顯降低了腦膜刺激征的恢復時間，并減輕腦血管痙攣的發生，降低外傷性腦積水及腦梗死的發生率。重型顱腦損傷術后并發顱內感染患者早期有發熱、頸抵抗和白細胞明顯增多、臨床癥狀加重等表現，顱內感染多發生術后3～7 d，通過腰大池持續外引流對腦脊液的動態監測，以便早期發現顱內感染，并做到早期引流炎性分泌物以便早期及時控制感染[11，49-53]。本研究發現4 d內置管顱內感染率明顯降低，早期引流血性腦脊液并可以早期診斷，及時控制，并顱內感染，易導致腦積水的形成[14]，早期引流腦脊液具有良好的預后[15]，所以顱內感染盡可能早引流腦脊液[16-17]。研究顯示[18，53-56]，112例24 h內置管者病床周轉率、肺部感染發生率、住院時間及費用明顯降低，而并發腦梗死、硬膜下積液、癲癇、腦積水無差異。研究[19，57-59]報道，重型顱腦損傷早期行腰大池外引流可有效降低病死率，明顯改善預后。與本研究基本一致。早期置管明顯提高GOS評分，具有重要的臨床應用價值[20-21]，對早期置管的時間定在24 h內，考慮病例的選擇的差異及置管時間的差異，導致部分統計的差異。 由于本次研究病例數有限，尚需進一步完善統計。另外，對于重型顱腦外傷病人，腰大池持續外引流如操作不當可能產生一系列嚴重并發癥，誘發腦疝。相關研究[22]報道，只要在CT片中線移位≤1 cm，就不易出現腦疝，并且控制好腦脊液放液量，對患者的生命體征和瞳孔變化進行密切觀察，一旦出現異常，及時停放腦脊液，不易發生腦疝，還能提高難治性顱高壓的治療效果。對此類相關研究[3]數據進行Meta分析，對比腰椎穿刺，腰大池持續外引流明顯增高顱內感染風險，所以嚴格無菌操作，術后嚴格控制滴速及引流量，密切觀察病人生命體征、瞳孔的變化，盡量避免因置管引起的繼發性病變。