基于文獻分析的我國藥品價格管理領域問題研究

宋 燕，韓志琰，宋奎勐，竇偉潔，甄天民

(山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省醫學科學院/山東省衛生服務與管理創新軟科學研究基地，山東 濟南 250062)

藥品價格關系到醫藥、醫療、醫保的資源配置與利益分配，是我國醫藥衛生體制改革進程中的重點與難點[1]。雖然我國藥品價格管理領域的諸多問題已被研究者所認識，但目前尚無研究者從全局和系統的角度出發，剖析問題的全貌、確認問題間的邏輯聯系。藥品價格管理領域內問題的數量、問題的分布、層級位置以及問題間相互關系仍不十分明確。所以，本研究就基于文獻分析，系統收集藥品價格管理領域存在的問題及數量，并按照衛生系統宏觀模型形成藥品價格管理領域問題系統，細致剖析問題間的關系，為完善藥品價格管理、加快推進藥品價格改革提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻檢索

系統檢索、收集近10年來涉及藥品價格管理問題研究的學術期刊文獻。鑒于中國知網(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)文獻收錄范圍的全面性和更新的及時性，本研究選擇CNKI中國期刊全文數據庫作為文獻檢索和統計的數據源。以2008-2017年CNKI中國學術期刊網絡出版總庫收錄的所有文獻為檢索范圍，檢索式為主題詞包含“藥品價格管理”或者“藥品價格改革”且摘要中包含“問題”，共檢索到529篇相關文獻。

1.1.2 文獻納入與剔除標準

以文獻是否屬于本研究所涉及的藥品價格管理問題作為篩選標準，通過瀏覽題名和摘要，排除藥品價格管理經驗介紹、藥品價格分析比較等與主題相關度較低的文獻，最終得到相關度較高的文獻164篇，作為本次分析的數據來源。

剔除標準：①與藥品價格管理主題不相關的文獻；②非學術性文獻(包括征稿啟事、書評、告知、新聞消息、領導講話和政府文件等)；③介紹其他國家和地區藥品價格管理問題的文獻。

1.2 研究方法

1.2.1 問題收集

根據檢索結果，將納入的文獻歸檔建立評閱文獻集。在對每一篇文獻進行全文閱讀的基礎上，收集和記錄其中涉及我國藥品價格管理問題的相關表述，形成藥品價格管理問題摘錄信息庫。最后，依據獨立、互斥的原則，對摘錄的信息進行合并歸納，準確描述每一類問題，確定問題數量，形成我國藥品價格管理領域的問題清單。

1.2.2 問題邊界分析

采用邊界分析法確認研究所收集的藥品價格管理領域內問題是否窮盡[2，3]。根據評閱文獻集中每篇文獻提及問題的數量，以及文獻累計提及問題的數量，分析問題飽和程度，并以文獻數為橫坐標，每一篇文獻對應的累積問題數為縱坐標，繪制問題飽和曲線。如果隨著文獻量增加，問題數量不再增加，飽和曲線趨平，表明所收集到的問題已經達到飽和，問題列舉窮盡。

1.2.3 問題歸類

基于衛生系統宏觀模型對問題清單中問題進行歸納分類，確定問題間邏輯關系。衛生系統宏觀模型是運用系統思維描述衛生系統運作規律，它將衛生系統的運作表達為一系列內部和外部子模，子模間的聯系反映著各因素間的相互作用關系(如圖1所示)[4]。衛生系統內部子模包括“結構-過程-結果”三個層次，其中結構層又分為資源、組織和管理三個部分。衛生系統外部子模是體現系統行為的外部動力，包括研究問題所涉及的相關政治、經濟、社會等外部宏觀環境。每一個子模都有其特定的內涵和范圍，可以用相關概念解釋，并且每一個概念都可用一系列指標具體表達[5]。

2 結果

2.1 藥品價格管理領域問題清單及歸類

圖1 衛生系統宏觀模型示意圖

在全面分析文獻的基礎上，按照衛生系統宏觀模型提供的“子模-概念-指標”維度，總結歸納出我國藥品價格管理領域存在的問題主要有27類，如表1所示。27類問題中屬于結構層的問題有17個。其中結構-資源層主要是人員方面的問題，結構-組織層問題涉及了政府部門、社會組織和公眾3個方面，結構-管理層問題涉及了管理目標、管理方式、管理機制、管理制度等9個方面；屬于過程層的問題有5個，涉及了成本核算、藥品采購、藥品使用、信息公開、改革進程等方面；屬于結果層的問題有5個，囊括了管制效果和健康結果；此外，與結構、過程、結果各模塊都有交互作用的外部環境層問題有4個，涉及了醫藥衛生領域的經濟體制、政治體制以及文化因素等方面。

表1 我國藥品價格管理領域27類主要問題及歸類

2.2 問題邊界分析

對問題清單中27類問題進行邊界分析，繪制我國藥品價格管理領域問題飽和曲線如圖2所示。從圖2可以看出，隨著文獻數量的增加，藥品價格管理問題的數量呈現先快后緩的上升趨勢，當文獻數量達到61篇時，累積問題數量達到27個，之后問題數量不再增加，飽和曲線趨于平整，表明本研究對藥品價格管理領域問題的收集趨于飽和，基本可以反映問題全貌。

2.3 藥品價格管理領域問題系統

基于歸納出的27類問題，對照衛生系統宏觀模型的層級關系和順序，可最終形成我國藥品價格管理領域問題系統，如圖3所示。該問題系統全面展現了我國藥品價格管理領域問題的全貌以及相互間的邏輯聯系。其中內部子模按照“結構-過程-結果”的邏輯關系相互作用，同時又與外部宏觀環境相互影響。

圖2 我國藥品價格管理領域問題邊界分析

圖3 我國藥品價格管理領域問題系統示意圖

3 討論

本研究在系統收集文獻的基礎上，通過文獻評閱，形成我國藥品價格管理領域問題清單，同時基于衛生系統宏觀模型的分析維度和模型解釋力，將問題歸類并形成我國藥品價格管理領域問題系統，全面展現了我國藥品價格管理的問題全貌及問題邏輯關系，有利于藥品價格管理的綜合改革和干預。經文獻梳理，對文獻進行歸納總結，明確特定領域內存在的問題，把握問題全貌，而形成問題系統，理順問題間的關系，可為后續治理方案的提出提供思路和抓手[4]。

3.1 結構層問題最多，是問題系統的重心

從分析結果看，結構層問題數量最多，且以結果-管理層問題最多。結構層體現了藥品價格管理的能力，其中涉及的資源、組織和管理問題會直接影響藥品價格管理過程中各類活動的協調水平和實現程度。根據衛生系統宏觀模型運作規律，結構層的問題最為重要，其中組織和管理問題尤為關鍵，在問題系統中應當處于優先解決的地位[6]。在本研究結果中，組織子模涉及的焦點問題主要包括藥品價格管理的主體和職能分配，具體表現為如何正確處理政府和市場的關系，而這也是社會主義市場經濟體制下我國改革的基本問題和中心環節。2015年5月，國家發展改革委發布《關于印發推進藥品價格改革的意見》(發改價格〔2015〕904號)，提出新一輪藥品價格改革。此次藥品價格改革的主要任務就是逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制，充分發揮市場配置資源的決定性作用，最大限度地減少政府對藥品價格的直接干預，著力使政府行為更好地向維護市場競爭秩序和服務宏觀調控轉變[7]。管理子模主要是針對藥品價格管理的體制機制問題，涉及了管理目標、管理方式、管理手段、制度保障等多個方面。該模塊問題最多，也最為分散，所以如何理順體制、完善管理機制會是藥品價格管理改革的重心和難點所在。

3.2 結果層是問題系統的終端表現，直接體現了藥品價格管理的績效

藥品價格管理問題引起社會廣泛關注，主要源于結果層的問題，如藥價“虛高”與“虛低”并存、藥品不合理使用等。由此引發的最直接的公眾體驗就是藥品可獲得性差，具體表現為高價藥難負擔、低價藥難獲得，這也是我國藥品價格管理備受詬病的兩個最主要原因。所以，結果層問題直接體現了藥品價格管理的績效水平。結果層的問題多數源自于過程層中的問題，比如藥品真實成本核算困難導致藥品零售價格嚴重虛高；政府主導藥品集中采購，導致部分藥品價格虛低；醫保支付體系改造的進展較緩慢，醫保報銷政策對藥品價格和藥品使用的約束作用尚未充分發揮出來，造成藥品使用強制代理亂象凸顯[8，9]。因此，結果層首先要考慮過程層問題。當然，外部環境層問題的影響也不容忽視，特別是由于我國醫藥不分體制長期延續，醫療機構補償機制不健全，藥品領域的利益扭曲在流通環節集中體現，極大地增加了藥品價格管理的難度[10]。2017年全國所有公立醫院全面推開了公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成，此舉也是力在破除“以藥養醫”，進一步推動公立醫院回歸公益性，降低藥品虛高價格。

4 結語

我國藥品價格管理領域存在的27類問題相互作用、相互影響。借助本研究確定的問題系統，不僅使關注藥品價格改革的研究者和決策者對藥品價格管理領域問題較全面地掌控，而且也能為他們研究和確定改革思路提供依據。根據衛生政策學研究思路，下一步的研究將通過收集定量定性資料進行多重論證，依據問題的重要性和嚴重性精確界定藥品價格管理領域需要優先解決的關鍵問題，并通過問題根源分析，確定問題的具體解決方案。