馬云枝教授從肝郁血瘀論治中風后抑郁癥經驗

李盼，馬云枝

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病二區，河南 鄭州 450008）

0 引言

馬云枝教授，主任醫師，博士生導師，國家級名老中醫，國家二級教授，從事中西醫結合臨床、科研和教學40余載，據多年臨床經驗對中風后抑郁癥有獨到見解，思想獨樹一幟。認為其病機主責于肝郁血瘀。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺，故發此文，以勉同道。

中風后抑郁癥是腦血管意外常見的并發癥之一，屬中醫“郁證”范疇，以心境低落、興趣減退為主的病癥，發病率約為40%-60%[2]。抑郁情緒對中風的預后產生明顯的負面效應[3]，對家庭和社會的經濟負擔加重，所以正確識別和治療對此病非常重要。

1 肝郁血瘀為主要病因病機

馬云枝教授認為，中風后抑郁癥以肝郁為主，兼顧血瘀[1]。肝為“風木之臟”,喜條達而惡抑郁，主疏泄,調暢情志,調暢氣機。中風后抑郁癥繼發于中風病，中風起病急驟、變化迅速，患者對突如其來的失語、面癱、偏癱等癥狀難以接受，加之中風致殘率高，后遺癥期恢復緩慢、病程長，久治不愈，易致患者產生恐懼、煩躁、擔心的心理。馬老師認為，長期肝郁不解，情懷不暢，肝失疏泄，氣機失調，致五臟氣血失和。此正合《醫經溯源集·五郁論》云：“凡病之起也多由于郁,郁者,滯而不通之意”。馬老師常告誡注意病機的傳變。肝協調脾胃氣機升降，肝氣郁結而失疏泄，橫逆乘土，易致脾失健運，出現肝脾不和之證；肝郁日久，“氣有余便是火”，肝火上逆耗傷心陰，心火漸亢，致心肝火旺；思慮過度，耗傷心神，思則氣結，脾氣失運，氣血生化乏源，形成心脾兩虛之證。又因為肝失疏泄而失條達，總以氣機郁滯為先。氣滯則氣化失常，濕無以化，濕郁而生痰，痰氣交結，而成痰氣互阻證；氣滯則血運失常，血液推動無力，血留脈管而致瘀，發為氣滯血瘀證。并且中風病多老年發病，“年過四十而陰氣自半”，五臟俱虛，總病機是本虛標實，多以肝腎陰虛、氣血衰少為本虛，風、火、痰、氣、瘀為標實。在恢復期,“風”、“火”、“痰”、“氣”等病理產物相繼消除,而瘀血邪實是貫穿始終的致病因素[1-4]。馬老師常說，瘀血不去則新血不生，血脈痹阻脈絡，經絡不通，而阻遏氣機，瘀血邪實不去則機體功用恢復不能[5]。所以，本病以肝郁為主，應兼顧血瘀。

2 以疏肝解郁，活血化瘀為治療大法

治療應以肝郁血瘀為軸，四診合參，統籌兼顧，辨證施治。癥以神疲懶言、心境低落、悲傷欲哭、舌質暗紫、脈細澀為主[6]，方選舒肝解郁湯加減，方藥以香附15 g、郁金15 g，疏肝解郁為君,“血中氣藥”川芎15 g，活血化瘀、水蛭10 g、雞血藤30 g，化瘀養血通絡為臣,石菖蒲30 g、遠志30 g，醒神開竅安神,蒼術15 g、神曲30 g、梔子15 g祛濕、消積、除煩共為佐使，共奏疏肝解郁，活血化瘀之功。若以肝郁氣滯為主，癥見悲觀厭世、胸部滿悶、失眠多夢、舌質淡紅、苔薄白、脈弦，選用柴胡疏肝散加減，以疏肝理氣、解郁安神，方中用柴胡15 g、香附15 g、枳殼12 g、陳皮15 g，疏肝解郁、理氣暢中，合歡皮12 g、郁金12 g，調氣解郁，川芎15 g，理氣活血，白芍15 g、甘草3 g柔肝緩急，馬云枝教授善用酸棗仁30 g、夜交藤30 g、生龍骨30 g，以重鎮安神定志；若以肝脾不和為主，癥見脘悶噯氣、不思飲食，選用柴胡疏肝散加茯苓15 g、白術15 g，以健脾疏肝；若心肝火旺，癥見性情急躁、口苦干、目赤、臥不得安者，選用丹梔逍遙散加減，用郁金12 g，行氣解郁，涼血破瘀；若心脾兩虛，癥見神疲乏力、多疑易驚者，選用歸脾湯合甘麥大棗湯加減，健脾養心、益氣安神，其中龍眼肉15 g，入心脾二經補益心脾，養血安神，黃芪15 g、浮小麥30 g，補氣健脾，遠志15 g、酸棗仁30 g、夜交藤30 g，寧神安志，合歡皮30g、木香15g，解郁安神；若痰氣交結，癥見悲觀厭世、反應遲鈍、嗜睡乏力，選用順氣尋痰湯加減，以順氣開郁、化痰散結為治則，陳皮15 g、半夏15 g、茯苓15 g、枳15 g，行氣化痰，膽南星30 g、石菖蒲15 g、遠志30 g，重鎮安神寧志，郁金15 g、香附15 g、木香15 g，行氣解郁。

此外，在藥物治療的同時，馬老師也注重對患者的精神情志的調節，改善患者負面情緒，契合《臨證指南·郁》：“郁證全在病者能移情易性”。

3 典型病例

（1）李某，男，65歲，既往高血壓病、糖尿病病史。以“右側肢體偏癱2月，情緒不寧1周”為主訴就診。患者于2月前因腦梗塞在我院經住院治療后病情好轉后出院，遺留有右側肢體偏癱，伴言語不利、飲水嗆咳。1周前逐漸出現情緒失控、煩躁不安，伴有胸脅疼痛，脘悶噯氣，不思飲食遂來診。發病來睡眠差，夜間轉臥不安，大便不調。查體：血壓：130/80 mmHg，慢性病容，精神萎靡，反應遲鈍，構音障礙，查體欠合作，左側鼻唇溝變淺，右側肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常，腱反射活躍，舌暗紫，苔薄黃膩，脈弦滑。中醫診斷：中風后郁證（肝郁乘脾，脈絡瘀阻），治以“疏肝解郁健脾，活血化瘀”，方選柴胡疏肝散加減，方藥：柴胡15 g、香附15 g、枳殼12 g、陳皮15g、合歡皮12 g、郁金12 g、川芎15 g、牡蠣30 g、白芍15 g、甘草3 g、茯苓15 g、白術15 g、水蛭10 g。服藥3付，患者精神較前改善，情緒好轉；加用酸棗仁30 g、夜交藤30 g繼服藥7付后，偶有煩躁易怒，情緒不穩，食量漸增，睡眠好轉；囑其繼續鞏固治療病情逐漸好轉。

按：患者老年男性，馬老師認為對于突如其來的中風病未能接受，思慮過度，“思則氣結”，導致肝郁，則兩脅疼痛；肝郁乘脾，脾氣不舒，則脘悶噯氣，不思飲食，加之中風后遺留的血瘀邪實未消可見舌質暗紫。方中柴胡、香附、枳殼、茯苓、陳皮疏肝解郁、理氣暢中，合歡皮、郁金調氣解郁，川芎入脈絡理氣活血，水蛭破血消滯，酸棗仁、夜交藤、安神定志，重用生牡蠣重鎮潛陽安神。諸藥合用則致病邪實消，肝郁得解。

（2）胡某，女，73歲，既往高血壓、高脂血癥、腦梗塞病史，以站立不穩3月，伴悲傷欲哭1月為主訴就診，患者既往多次發有腦梗塞病史，且3月前再發，在當地醫院治療好轉后出院，遺留有行走不穩，右側肢體偏癱，右半身麻木不適，下肢冰涼，伴有悲傷欲哭，寢食難安，坐臥不寧，夜不能寐，全身乏力，二便基本正常，舌暗紫，苔薄白，脈沉弦。查體：BP：160/95 mmHg，四肢肌力肌張力正常，腱反射存在，右側痛溫覺減退，右側霍夫曼征陽性，查多克征陽性。中醫診斷為中風后抑郁癥（肝郁血瘀證），給予舒肝解郁湯加減，香附15 g、郁金15 g、川芎15 g、水蛭10 g、雞血藤30 g、石菖蒲30 g、遠志30 g、蒼術15 g、黃芪30 g、肉桂6 g、川牛膝10 g、蜈蚣2條、珍珠粉3 g（沖）、琥珀粉2 g（沖）、炙甘草6 g。服藥5付，患者自覺肢體麻木較前稍緩解，睡眠狀況較前好轉，夜晚可入睡3-4小時，但仍覺患肢冰涼，余同前；前方肉桂加之15 g,干姜6 g，繼服7付則情緒控制良好。

按：患者為老年女性，基礎病多，且多發腦梗塞。本患者年過古稀，年老體弱，五臟俱虛，中風病多次發作，致情志不調，肝郁氣滯，氣運無力，瘀血等邪實不消，則返致中風病的好發[7]，故本病有肝郁與血瘀并存。久病則正虛陽弱氣虛，故見肢體發涼，氣虛乏力。故治以疏肝解郁，活血化瘀為主。香附、郁金疏肝開郁，石菖蒲、遠志、酸棗仁、雞血藤養血寧志安神，加珍珠粉、琥珀粉以重鎮安神，加水蛭、蜈蚣搜剔脈絡瘀血，重用黃芪而益氣，馬云枝教授善用肉桂、干姜以加強溫經通絡而治下肢寒涼之癥。