三級醫(yī)院需研究基于DRGs的績效管理之路

隨著《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）的出臺，醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)探索在一些地方相繼展開。2018年12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)出通知，將組織開展DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系。我相信伴隨國家層面醫(yī)保DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的開啟，DRGs付費(fèi)的實(shí)施范圍將會逐步擴(kuò)大，甚至成為我國醫(yī)保的主要付費(fèi)方式之一。

沈陽市在歷經(jīng)三年的D R G s醫(yī)保管理后，于2018年在沈陽9家最大的三級醫(yī)院開展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作。我所在的醫(yī)院是試點(diǎn)醫(yī)院之一。一年來，我最深切的感受是：DRGs付費(fèi)與病案質(zhì)量尤其是醫(yī)療質(zhì)量直接相關(guān)，根據(jù)病情復(fù)雜程度和治療手段確定不同的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，通過縮短平均住院日提高效率獲益最大?？偭靠刂浦饕槍p癥，付費(fèi)政策鼓勵醫(yī)院收治重癥，所以對于以收治疑難重癥為主的大型三級醫(yī)院來講，無疑是利好的。那么隨之而來的或醫(yī)院要面對的是：醫(yī)院績效管理如何適應(yīng)DRGs付費(fèi)?如何在DRGs付費(fèi)下受益最大？

年初，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）明確：在堅(jiān)持公益性的同時(shí)，落實(shí)三級公立醫(yī)院的功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，并鼓勵探索應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組開展醫(yī)院管理。所以，基于DRGs的醫(yī)院績效管理，是醫(yī)保DRGs付費(fèi)的需要，也必將成為醫(yī)院績效考核管理的方向。

DRGs實(shí)質(zhì)是一個(gè)醫(yī)療管理工具，既可用于醫(yī)保付費(fèi)管理，也可用做醫(yī)院績效管理。DRGs指標(biāo)評定體系是醫(yī)院與科系間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率最直接的衡量和評定指標(biāo)，其中低風(fēng)險(xiǎn)和中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、2周和30天再住院率是體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的最主要指標(biāo)；醫(yī)療服務(wù)效率的最直接指標(biāo)是平均住院日。DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績效管理最關(guān)鍵的是基于DRGs指標(biāo)評定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題查找不足，進(jìn)而通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短平均住院日，最終達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)效率的目的。筆者建議，為保證病案首頁的真實(shí)性，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的可靠性，在公立醫(yī)院薪酬制度改革尚未全面實(shí)施的情況下，醫(yī)務(wù)人員的獎金分配切不能與CMI（反映收治病例的復(fù)雜程度與治療技術(shù)難度）直接掛鉤，這是績效管理的底線。我相信，隨著我國醫(yī)保DRGs付費(fèi)試點(diǎn)的全面推開，醫(yī)院的DRGs績效管理也將會逐步科學(xué)化、系統(tǒng)化，并以此進(jìn)一步推動我國醫(yī)保DRGs付費(fèi)管理。