多層次醫(yī)療保障的國(guó)際比較與啟示

余小豆 袁 濤

（1北京林業(yè)大學(xué) 北京 100083；2貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 貴陽 550004）

發(fā)展多層次醫(yī)療保障是完善中國(guó)多層次社會(huì)保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，有利于分擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度壓力，增強(qiáng)基金的可持續(xù)性，更好地保障多樣化的民生健康需求。早在1993年，中共中央《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中就首次提出了“建立多層次的社會(huì)保障體系”的改革目標(biāo)。但是長(zhǎng)期以來，如何構(gòu)建和推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的多層次制度體系建設(shè)，業(yè)界及學(xué)術(shù)理論界并無統(tǒng)一共識(shí)。我國(guó)業(yè)界多層次醫(yī)療保障體系一般是指包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等在內(nèi)的多種醫(yī)療保障制度形式的統(tǒng)稱，其“多層次”的概念內(nèi)涵主要是指“醫(yī)保待遇的補(bǔ)充疊加”。國(guó)際學(xué)術(shù)理論界一般是按照法定醫(yī)療保險(xiǎn)、私人或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的邏輯結(jié)構(gòu)，描述覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，與我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的概念及內(nèi)涵有所不同。有必要從全面覆蓋的視角，進(jìn)一步梳理借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)完善我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)提供更好參考經(jīng)驗(yàn)。

1 國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)體制下的多層次醫(yī)療保障制度安排

英國(guó)是國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)模式的典型代表，其體制特點(diǎn)是：政府以稅收方式籌集資金，直接組建醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)σ延械尼t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行國(guó)有化，向全民提供包括預(yù)防保健、疾病診治和護(hù)理等一攬子衛(wèi)生保健服務(wù)。由于這種模式下政府的醫(yī)療支出成倍增長(zhǎng)，待診待治時(shí)間過長(zhǎng)，醫(yī)療質(zhì)量不高，英國(guó)在2000年以后對(duì)這種政府全包的體制做出了改進(jìn)，允許私立醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和吸引私人資本投資醫(yī)療項(xiàng)目。

從多層次的視角看，英國(guó)多層次醫(yī)療保障體系主要由國(guó)家健康服務(wù)（NHS）、社會(huì)醫(yī)療救助制度和商業(yè)健康保險(xiǎn)構(gòu)成。NHS作為主體，于1948年正式頒布，覆蓋99%的國(guó)民；社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)僅作為有限的補(bǔ)充。

1.1 國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)（NHS）

NHS是政府主導(dǎo)下的全國(guó)福利性醫(yī)療保障，英國(guó)所有的納稅人及在英國(guó)居住6個(gè)月以上者均可以免費(fèi)、平等地享有NHS提供的醫(yī)療保健服務(wù)。NHS體系由初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)（全科醫(yī)生提供）、二級(jí)服務(wù)（由專科醫(yī)院提供）和醫(yī)療中心服務(wù)（主要是區(qū)域醫(yī)療中心、大學(xué)附屬醫(yī)院、醫(yī)學(xué)研究中心提供）組成。其資金主要來源于一般稅收，包括直接稅、增值稅和工資稅。個(gè)人需要自付一部分費(fèi)用，主要是NHS不給付的藥物、眼鏡、牙醫(yī)服務(wù)等，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)占比通常不到5%。其資金配置是由衛(wèi)生部按照人口和地區(qū)健康情況分配給區(qū)域衛(wèi)生局，然后再分配給地區(qū)衛(wèi)生局及合約的基層全科醫(yī)生等。NHS實(shí)行分級(jí)保?。撼跫?jí)保健是NHS 的核心，主要由全科診所和全科醫(yī)師提供，解決了全英國(guó)近 90%的健康問題，卻僅消耗了NHS約20%的資金。全科診所和全科醫(yī)師屬私營(yíng)性質(zhì)，不隸屬于任何政府部門。英國(guó)政府部門按照區(qū)域?qū)θ圃\所進(jìn)行管理，為居民購(gòu)買初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，并通過協(xié)議對(duì)全科診所進(jìn)行管理。二級(jí)保健由醫(yī)院負(fù)責(zé)急診、疑難雜癥及需高精尖設(shè)備的手術(shù)等，英國(guó)全科醫(yī)生處理不了的10%的健康問題都將被轉(zhuǎn)診到二級(jí)保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行更有針對(duì)性和更為專業(yè)的處理，這個(gè)環(huán)節(jié)消耗了NHS約80%的資金。

1.2 社會(huì)醫(yī)療救助

英國(guó)是較早建立政府醫(yī)療救助制度的國(guó)家。早在1601年，伊麗莎白女王就頒布了《濟(jì)貧法》，1834年又頒布了新的《濟(jì)貧法》。雖然英國(guó)于1948年建立了覆蓋全民的健康保障制度NHS，但個(gè)人仍需承擔(dān)一些不在NHS范圍內(nèi)的醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。因此，部分低收入者仍存在保障困境。為此，英國(guó)專門出臺(tái)了低收入者計(jì)劃（HC11）來解決這一問題。

HC11計(jì)劃的享受人群和待遇是按照年齡和個(gè)人的財(cái)產(chǎn)情況來確定，覆蓋對(duì)象包括：兒童、老人和接受全日制教育的年輕人；享受收入補(bǔ)貼、求職津貼、退休金補(bǔ)助或者擁有NHS免稅證的群體；懷孕以及生產(chǎn)一年內(nèi)的婦女；罹患某些疾病的個(gè)人。

1.3 商業(yè)健康保險(xiǎn)

NHS提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)近乎免費(fèi)，強(qiáng)調(diào)公平優(yōu)先，但一直存在患者排隊(duì)候診時(shí)間長(zhǎng)、財(cái)政壓力大、對(duì)病人的反應(yīng)性差等缺陷，為一些高收入人群轉(zhuǎn)投商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了市場(chǎng)空間，約有20%的英國(guó)人口參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

英國(guó)購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人需繳納等額的健康保險(xiǎn)稅，仍能享受NHS提供的全民醫(yī)療，因此，商業(yè)健康險(xiǎn)被認(rèn)為是“額外的”或者“奢侈的”項(xiàng)目。目前，商業(yè)健康險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用比重僅為2.5%，且約2/3是雇主為雇員購(gòu)買的團(tuán)體險(xiǎn)。因此，“重復(fù)保險(xiǎn)”也被視為英國(guó)醫(yī)療體系的典型特征。同時(shí)，英國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間也比較狹小，因而更傾向使用產(chǎn)品差異化策略而不是通過降低價(jià)格或改善服務(wù)質(zhì)量等方法來實(shí)施競(jìng)爭(zhēng)。商業(yè)保險(xiǎn)公司一般負(fù)責(zé)為投?；颊咧Ц对谒饺酸t(yī)院診斷、手術(shù)以及住院的費(fèi)用，并為保證投保患者減少排隊(duì)時(shí)間，較快地進(jìn)行手術(shù)提供補(bǔ)充服務(wù)。

2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制下的多層次醫(yī)療保障制度安排

德國(guó)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的創(chuàng)始國(guó)，其制度特點(diǎn)是：資金來源于雇員和雇主，并按一定比例強(qiáng)制性繳納保險(xiǎn)費(fèi)(稅)，國(guó)家適當(dāng)給予補(bǔ)貼；基金的設(shè)立按社會(huì)職業(yè)確定并相互獨(dú)立，基金管理方式是實(shí)行社會(huì)與個(gè)人之間結(jié)成伙伴關(guān)系的自治或半自治的模式，在政府和醫(yī)生組織、基金和醫(yī)生組織之間，或以上三者之間進(jìn)行集體談判簽訂協(xié)議，由政府批準(zhǔn)或備案并最終由政府出面直接監(jiān)管或委托監(jiān)管。

從多層次的視角來看，覆蓋德國(guó)全民的醫(yī)療保障以“法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主、私人醫(yī)保為輔”。其《社會(huì)法》的理念是人人必須有醫(yī)保。法律規(guī)定，凡月收入低于4050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險(xiǎn)，高于此限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，低于一定收入的低收入者由政府通過社會(huì)救助體系出資幫助其參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，全體國(guó)民都可以在參加法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿選擇參加私人保險(xiǎn)所提供的待遇補(bǔ)償型保險(xiǎn)險(xiǎn)種。

德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面高達(dá)99%以上，提供包括對(duì)預(yù)防、早期診斷、治療和康復(fù)等全方位保障，給予疾病津貼、喪葬補(bǔ)貼、生育優(yōu)惠待遇等。在德國(guó)，負(fù)責(zé)征收、管理和使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金的機(jī)構(gòu)稱之為疾病基金，采取的是分散化的運(yùn)行模式。德國(guó)有大約420個(gè)疾病基金，民眾必須至少參加一個(gè)基金，但有些人可以得到豁免：公務(wù)員、現(xiàn)役軍人和歐盟雇員享受德國(guó)或歐盟的特殊公費(fèi)醫(yī)療；收入超過繳費(fèi)基數(shù)封頂線者可選擇退出，自己另購(gòu)服務(wù)水平更高的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.1 法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（GKV）

德國(guó)法律規(guī)定，所有獲得收入的人群和其他特定的群體必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)（GKV），其費(fèi)率跟收入掛鉤，實(shí)行家庭聯(lián)保，雇主雇員分擔(dān)繳費(fèi)，大概覆蓋了德國(guó)88%的人口。但是，對(duì)于收入超過一定數(shù)額的人員，法律規(guī)定可以參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)（PKV）進(jìn)行替代。目前，大約9%的人口參加了私人醫(yī)療保險(xiǎn)。剩下約2%的人口屬于享受國(guó)家免費(fèi)提供醫(yī)療的人群。

2.2 替代性私人醫(yī)療保險(xiǎn)（PKV）

德國(guó)PKV的設(shè)計(jì)初衷是為高收入人員、自雇人員提供法定醫(yī)保之外的替代性保障，其保費(fèi)由保險(xiǎn)公司根據(jù)參保者的年齡、性別和病史等風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定。在提供和GKV相同待遇的情況下，PKV的費(fèi)率不允許超過GKV的平均最高費(fèi)率。由于PKV費(fèi)率和風(fēng)險(xiǎn)掛鉤，參保者年齡越小，繳納周期越長(zhǎng)，保費(fèi)就越低，且不必實(shí)行家庭捆綁。因而對(duì)于年輕、身體健康、沒有撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)的單身群體來說具有很大的經(jīng)濟(jì)吸引力。因此，與法定GKV相比，PKV的購(gòu)買者一般都更為健康和富有。

2.3 待遇補(bǔ)充型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

德國(guó)的待遇補(bǔ)充型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全民都可以參加，它主要提供法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的一些高檔服務(wù)，或者是法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付外的剩余費(fèi)用，如牙科保健服務(wù)費(fèi)用等。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，2014年，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出占醫(yī)療費(fèi)用總支出的77%，個(gè)人自付占13.2%，自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)支出占8.9% 。從規(guī)模上看，德國(guó)私人醫(yī)療保險(xiǎn)由24家商業(yè)保險(xiǎn)公司和19家非營(yíng)利公司提供。各家法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)可以和私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，為其參保人提供待遇補(bǔ)充性和服務(wù)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。

3 美國(guó)混合型醫(yī)療保障體系的多層次制度安排

美國(guó)以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決職工群體的醫(yī)療保障，政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保障體系被限制在較為狹窄的范圍，是混合型醫(yī)療保健模式的典型代表。其特點(diǎn)是：聯(lián)邦政府向65歲以上的老人提供法定公共醫(yī)療保障(Medicare)、向低收入家庭提供醫(yī)療救助(Medicaid)，公共醫(yī)療保障覆蓋全美人口的1/4。另有約60%的人口由職工個(gè)人和雇主購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，還有15%左右的美國(guó)人口沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.1 法定公共醫(yī)療保障

美國(guó)的Medicare 始建于1965年， 覆蓋對(duì)象為年滿65歲及以上領(lǐng)取養(yǎng)老金或者有資格領(lǐng)取養(yǎng)老金的人、 繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)10年以上的人， 以及符合一定條件的65歲以下殘疾人或晚期腎病患者。 其資金主要來自雇傭雙方繳納的工薪稅或保險(xiǎn)費(fèi)。 其待遇具體包括A、B、 C、 D四部分， 每個(gè)部分的功能定位、 保障范圍、 資金來源以及經(jīng)辦方式各不相同。

3.2 社會(huì)醫(yī)療救助

聯(lián)邦政府規(guī)定了Medicaid強(qiáng)制覆蓋的人群，各州在此基礎(chǔ)上可以根據(jù)情況靈活控制受益人群范圍。其資金來源由聯(lián)邦政府和各州按法律規(guī)定一定比例分擔(dān)，聯(lián)邦政府擔(dān)大頭，籌資所占超過50%，各州根據(jù)其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同有差異。加入者可享受由健康維護(hù)組織（HMOs）提供的免費(fèi)住院、門診、急救服務(wù)，其他化驗(yàn)室和X光服務(wù)，21歲以下少年兒童的早期和定期檢查診斷和治療服務(wù)，以及內(nèi)科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、居家護(hù)理等服務(wù)。

從實(shí)施構(gòu)成看，Medicaid覆蓋的人群主要包括低收入家庭的兒童、老年人、殘疾人和孕婦。近年來，兒童幾乎占到Medicaid注冊(cè)人數(shù)的一半以上，覆蓋美國(guó)1/4家庭，但兒童群體的花費(fèi)占比最少。老年人和殘疾人在Medicaid注冊(cè)人數(shù)僅占1/4左右，但由于他們是長(zhǎng)期護(hù)理的主要需求者，其費(fèi)用占整個(gè)Medicaid支出的約60%。

3.3 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

上述Medicare和Medicaid兩大法定醫(yī)療保障體系之外的廣大職工群體的醫(yī)療保障，主要靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決。各商業(yè)保險(xiǎn)公司在面臨高度市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)，也有來自于法律的規(guī)制。

4 個(gè)人儲(chǔ)蓄保障體制下的多層次制度安排

新加坡是個(gè)人儲(chǔ)蓄型社會(huì)保障體制的典型代表。新加坡的社會(huì)醫(yī)療保障項(xiàng)目主要包括中央公積金中的醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃（Medisave）、自雇人員醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃（Medisave for the Self-Employed）、健保雙全計(jì)劃（Medishield）、樂齡健保計(jì)劃（Elder Shield），以及作為醫(yī)療救助計(jì)劃的醫(yī)療基金（Medifund）、藥物援助基金（Medication Assistance Fund）、暫時(shí)性樂齡傷殘?jiān)?jì)劃(Interim Disability Assistance Programme for the Elderly)和初級(jí)護(hù)理伙伴計(jì)劃(Primary Care Partnership)等。其中雇員的醫(yī)保主要依靠中央公積金中的醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃。

健保雙全計(jì)劃于1990年開始實(shí)施，覆蓋范圍為患有長(zhǎng)期或嚴(yán)重疾病的中央公積金會(huì)員及其家屬，旨在為其提供高額醫(yī)療費(fèi)用開支方面的保障。其籌資來源于健保雙全計(jì)劃中的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，屬于低成本的國(guó)家大病保險(xiǎn)計(jì)劃。

樂齡健保計(jì)劃覆蓋嚴(yán)重傷殘對(duì)象，40歲以上的公積金會(huì)員自動(dòng)成為樂齡健保的受保人。旨在為需要長(zhǎng)期照顧的國(guó)人，尤其在他們年老的時(shí)候，遭到嚴(yán)重傷殘時(shí)，提供基本的經(jīng)濟(jì)保障。

從資金結(jié)構(gòu)上看，新加坡醫(yī)療費(fèi)用的籌資和償付主要包括私人部門的籌資、政府部門的補(bǔ)貼以及以中央公積金醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶為基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保障項(xiàng)目。其中政府補(bǔ)貼新加坡公民的醫(yī)療保健花費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備添置費(fèi)用占新加坡健康總支出的比重超過1/3，私人用于健康方面的支出占健康總支出的比重為65.9%，占主導(dǎo)地位。

5 結(jié)論與啟示

5.1 政府主導(dǎo)法定醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)主體保障功能

從多層次的視角來看，世界主流發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)多樣化特征。除卻商業(yè)保險(xiǎn)主導(dǎo)的美國(guó)和個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療的新加坡等特殊體制，絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療保障體系均以政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療制度為主體，并承擔(dān)主要保障功能。首先，政府法定醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋范圍上追求全民覆蓋、人人享有。無論是英國(guó)、加拿大、澳大利亞，還是德國(guó)、法國(guó)、日本，其政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障制度均以覆蓋全民為目標(biāo)，確保人人享有基本醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)平等、資格平等和權(quán)益平等。其次，在保障水平上，政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障制度承擔(dān)絕大部分的醫(yī)療費(fèi)用，充當(dāng)主體保障功能，私營(yíng)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)處于從屬地位。

全球法定醫(yī)療保險(xiǎn)的主導(dǎo)格局，為完善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了有力參考。一個(gè)重要的啟示意義是，基本保障是公民的權(quán)益，應(yīng)當(dāng)以結(jié)果公平為導(dǎo)向，由政府組織統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度待遇水平設(shè)計(jì)。

當(dāng)前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度早已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，主要問題在于不同人群之間差別懸殊。職工醫(yī)保的政策報(bào)銷比例以及居民醫(yī)保在基層一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例已經(jīng)較高，甚至已經(jīng)超過了德國(guó)和法國(guó)的水平。一般國(guó)際比較研究認(rèn)為，法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例為醫(yī)療總費(fèi)用的70-75%之間較為合適。也有研究者從個(gè)人自付比例出發(fā)，認(rèn)為患者個(gè)人適度的自付比例一般可分別定為5%、10%、15%或20%。WHO報(bào)告認(rèn)為，當(dāng)自付費(fèi)用占可支配收入低于15%時(shí)，家庭受災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響較小?？鄢ǘㄡt(yī)保支付比例以及個(gè)人自付部分的中間差額，即為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)空間。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，2014年，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出占醫(yī)療費(fèi)用總支出的77%，個(gè)人自付占13.2%，自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)支出占8.9%；法國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)支出的比例超過3/4,達(dá)到78.2%，來自自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)支出的比例為13.3%，個(gè)人自付占比為6.3%。鑒于我國(guó)尚處于社會(huì)初級(jí)階段的基本國(guó)情，以及廣大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在二級(jí)、三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例仍然較低的實(shí)際，建議總體上適度控制職工醫(yī)保的待遇水平，同時(shí)大力提高居民醫(yī)保在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，逐步縮小不同群體之間醫(yī)保待遇保障水平。

5.2 在科學(xué)定位補(bǔ)充保險(xiǎn)功能的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展

從國(guó)際比較來看，國(guó)外描述醫(yī)療保障制度通常有三種邏輯：一是從法律強(qiáng)制性的維度，將醫(yī)保制度體系分為法定的和非法定的，以表示強(qiáng)制的或自愿的；二是根據(jù)組織主體劃分，將醫(yī)保制度分為公立的或私營(yíng)的；三是從多層次視角將私人或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定醫(yī)保的替代型、待遇補(bǔ)充型，以及就診服務(wù)的增補(bǔ)型或優(yōu)選型三種功能定位。

從多層次的視角來看，替代型商業(yè)保險(xiǎn)在全世界廣為存在，如德國(guó)和美國(guó)都允許符合一定參保條件的參保人通過購(gòu)買私人或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來替代參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。因?yàn)槠渚哂蟹ǘㄡt(yī)保的替代功能，因此在理論上，替代型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的存在，可以對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)形成一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。

待遇補(bǔ)充型保險(xiǎn)主要是針對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的服務(wù)范圍或者法定醫(yī)保不支付的醫(yī)療費(fèi)用，提供額外補(bǔ)充的待遇保障范圍和費(fèi)用報(bào)銷待遇。待遇補(bǔ)充型保險(xiǎn)在大部分歐盟國(guó)家存在，其銷售規(guī)模與法定醫(yī)保待遇水平直接相關(guān)。一般待遇補(bǔ)充型保險(xiǎn)發(fā)展較好的國(guó)家，往往其法定醫(yī)保的待遇保障水平相對(duì)較低。比如法國(guó)，由于其法定醫(yī)療保障待遇的限定比例為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的70%，所以法國(guó)國(guó)民幾乎擁有一個(gè)全民性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

補(bǔ)充型保險(xiǎn)產(chǎn)品多出現(xiàn)在NHS體制國(guó)家，主要針對(duì)免費(fèi)醫(yī)療限定就醫(yī)機(jī)構(gòu)和等待時(shí)間過長(zhǎng)等缺點(diǎn)而設(shè)計(jì)。購(gòu)買補(bǔ)充型保險(xiǎn)產(chǎn)品的參保人，多為富裕人群或其他應(yīng)急特需患者， 目的是獲取更多就醫(yī)便利或更高條件的就醫(yī)選擇，以減少就診法定醫(yī)保時(shí)的排隊(duì)等候時(shí)間或者獲取更好的就醫(yī)體驗(yàn)。

世界各國(guó)形式多樣的補(bǔ)充保險(xiǎn)，為進(jìn)一步發(fā)展完善我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療制度同樣具有重要的參考價(jià)值。

首先，大力發(fā)展我國(guó)多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要科學(xué)界定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位。目前我國(guó)多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大多屬于待遇補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)，少有針對(duì)就診服務(wù)的增補(bǔ)型產(chǎn)品。值得注意的是，目前我國(guó)也尚不允許法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的替代性商業(yè)保險(xiǎn)。德國(guó)經(jīng)驗(yàn)中允許收入達(dá)到一定程度的高收入者或某些特定人群購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為法定醫(yī)保替代品的做法值得借鑒。此舉或許可另辟蹊徑，增強(qiáng)法定基本醫(yī)保的競(jìng)爭(zhēng)性，以利于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展。

其次，應(yīng)當(dāng)在適度限制法定基本醫(yī)療保待遇邊界的基礎(chǔ)上，積極鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，大力發(fā)展待遇補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，須科學(xué)界定法定醫(yī)保的邊界。比如法國(guó)通過設(shè)置較高的共付比，限制法定醫(yī)保住院待遇合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷為70%等途徑，為其發(fā)達(dá)的自愿性私人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展提供了空間，故其私人或商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋法國(guó)總?cè)丝诘?0%，幾乎人人享有補(bǔ)充型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

此外，應(yīng)當(dāng)警惕商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的盲從冒進(jìn)。從國(guó)際比較來看，即便是西方發(fā)達(dá)國(guó)家，其商業(yè)（或私營(yíng)）保險(xiǎn)也普遍處于市場(chǎng)份額不高、發(fā)展空間有限的格局，多處于法定醫(yī)療保險(xiǎn)從屬或補(bǔ)充地位。除美國(guó)外，多數(shù)國(guó)家的商業(yè)（或私營(yíng)）醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模十分有限。即便將部分國(guó)家替代型產(chǎn)品計(jì)算在內(nèi)，商業(yè)（私營(yíng)）醫(yī)療保險(xiǎn)仍不是主要醫(yī)療費(fèi)用支付形式，普遍占比不高，大多數(shù)國(guó)家的比重在10%以下，且私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的份額在不斷下降。僅少數(shù)實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制的國(guó)家，特別是因歐債危機(jī)政府財(cái)政責(zé)任收縮、待遇下降的國(guó)家，私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)有所發(fā)展。

5.3 加強(qiáng)醫(yī)療救助的精細(xì)化管理

從國(guó)際比較經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)療救助是世界各國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中最具共性的保障制度安排，其覆蓋范圍一般包括低收入者、老年人、兒童以及其他大病患者等特殊人員或弱勢(shì)群體。醫(yī)療救助的一般原則是，有能力承擔(dān)繳費(fèi)或納稅責(zé)任者必須自己履行相應(yīng)責(zé)任，沒能力承擔(dān)費(fèi)用的才可以獲得醫(yī)療救助。如英國(guó)醫(yī)療救助制度的享受人群和待遇，按照年齡和個(gè)人的財(cái)產(chǎn)情況來確定，除了收入和支付能力外，還考慮居民的健康狀況，將一些特殊重大疾病納入醫(yī)療救助范圍。第二，大多數(shù)國(guó)家對(duì)醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定有支付上限，以防止救助水平超過普通的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。第三，醫(yī)療救助的資金來源呈現(xiàn)出多樣化特點(diǎn)。如法國(guó)通過對(duì)私人或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收營(yíng)業(yè)收入稅，為貧困的人員或家庭提供免費(fèi)的CMU－C補(bǔ)充醫(yī)療保障，使該項(xiàng)計(jì)劃覆蓋了法國(guó)6%的最貧困人口。上述醫(yī)療救助的一般經(jīng)驗(yàn)，對(duì)進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療救助政策的覆蓋范圍、保障標(biāo)準(zhǔn)和資金來源方式具有一定的參考啟示意義。