工傷直接導致疾病確認的問題與對策

(河北省勞動能力鑒定中心 石家莊 050051)

工傷職工身體出現其他疾患后，為享受工傷保險待遇，往往會依據個人主觀愿望和現實需要申請工傷直接導致疾病確認。有的甚至將各種老年病、常見病也提出確認訴求，致使工傷導致疾病確認出現申請不規范、訴求擴大化傾向。同時，工傷直接導致疾病的確認工作也存在確認依據不充分、確認開展不平衡、確認結論不一致等問題。這些問題直接關系到工傷職工的切身利益和社會保障制度的公平公正。

1 工傷導致疾病確認法規標準規定

工傷職工勞動能力鑒定的行政法規、規定和標準分別是國務院《工傷保險條例》（2003年4月27日國務院令第375號，2010年12月20日《國務院關于修改<工傷保險條例>的決定》修訂，國務院令第586號）、國家人力資源和社會保障部、衛生和計劃生育委員會《工傷職工勞動能力鑒定管理辦法》（部令第21號）和《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）。但上述法規標準中，沒有提及工傷直接導致疾病確認工作，也沒有工傷導致疾病確認的依據標準。《工傷保險條例》第五章工傷保險待遇第三十條規定，“工傷職工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理”。工傷引發的疾病，可享受工傷保險待遇。如何操作，《條例》沒有明確規定。《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》附錄B.1.2規定，“在工傷或職業病過程中伴發的內源性精神病不應與工傷或職業病直接所致的精神病相混淆”。除此之外，法規和標準再無提及工傷或職業病直接所致疾病。

現階段，全國各省市對于工傷直接導致疾病確認管理不統一，有的省市在工傷保險行政部門，屬于行政確認事項，如北京市；有的省市在勞動能力鑒定機構，屬于鑒定確認事項，如河北省。但大部分省市工傷行政認定部門和勞動能力鑒定機構都沒有開展此項工作。缺少上位行政法規標準，是多數省市沒有開展或想開展不知如何開展工傷直接導致疾病鑒定確認的主要原因之一。

2 工傷導致疾病的常見情形及典型案例

2.1 工傷導致疾病常見情形

2.1.1 職業病導致疾病：塵肺合并肺大泡、氣胸、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、呼吸衰竭、活動性肺結核、肺癌；噪聲聾合并高血壓、冠心病、糖尿病；手傳振動病合并頸椎病；職業性中暑合并腦梗死；急性一氧化碳中毒合并腦梗死等等。

2.1.2 急性創傷導致疾病：急性創傷應用激素治療后股骨頭壞死；肋骨骨折合并血氣胸，住院期間的肺感染、支氣管擴張；治療工傷輸血后出現丙肝；急性應激性精神障礙與精神分裂癥等等。

2.2 典型案例

經專家確認，屬于工傷直接導致或與工傷有關聯的疾病，可享受工傷保險待遇。不屬于工傷直接導致的疾病，則工傷保險基金不予核銷。也就是說，相關治療費用需要走醫療保險等路徑解決。如股骨頭壞死、癌癥、尿毒癥等重癥疾病，一次性治療費用及后續醫治花費等。

典型案例一：某男，45歲，下班回家途中因躲避機動車導致電動自行車滑到受傷，診斷為左股骨粗隆骨折。停工留薪期滿后，申請傷殘等級鑒定和尿毒癥工傷直接導致疾病確認。鑒定時提供的近期診斷：①尿毒癥、維持血液透析、腎性貧血、多囊腎；②菌血癥；③高血壓病；④左側股骨骨折術后。有的專家認為，下肢骨折將加重腎功能代謝，對腎功能造成傷害，尿毒癥與工傷有關聯；有的專家認為，患者患有多囊腎等疾病，股骨粗隆骨折造成腎功能衰竭，導致尿毒癥太牽強。后經單位補充提供職工發生工傷前的體檢報告顯示，該職工數年前腎功能生化指標存在異常。專家組最終做出尿毒癥不屬于工傷導致疾病確認意見。

典型案例二：于某，男性，29歲，河北省某大型國有煤炭企業職工，左手小指遠端肌腱韌帶損傷，經治療無功能障礙；該職工停工留薪期滿后，遲遲不申請傷殘等級鑒定，一直以各種理由不上班。期間，該職工申請工傷直接導致疾病確認，疾病達十幾項：神經衰弱、慢性淺表性胃炎、便秘、渾身皮膚瘙癢等等。勞動能力鑒定委員會鑒定確認結論：上述疾病不屬于工傷直接導致疾病。該職工不服，連續到多部門纏訪、鬧訪，時間長達一年之久，成為上訪的典型案例。

典型案例三：梁某，女，36歲，2013年1月13日晚，在公司值夜班時遭歹徒暴力性侵。經診斷為頭面部及身體多處軟組織挫傷，頭外傷后綜合征。患者突遭搶劫強暴后，出現恐懼、緊張、驚跳反應，情緒差，失眠易緊張，自知力存在。在兩年多時間里，先后在綜合醫院和精神衛生中心反復、長期住院。企業精神衛生中心診斷為創傷后應激障礙。2013年10月，經社會保險行政部門認定，梁某在值夜班時遭到歹徒暴力侵害受傷，頭面部、頸部、腹部及右上肢軟組織挫傷，屬于工傷認定范圍，予以認定為工傷。該職工在延長停工留薪期滿后，申請傷殘等級鑒定和創傷后應急障礙工傷直接導致疾病確認。

此案首先是一起刑事案件，同時也符合工傷保險保障范疇。本案就工傷認定的身體軟組織損傷而言，達不到致殘等級標準。本案作為暴力性侵的極端案例，肢體及器官損傷為輕微損傷，但對受害人心理損傷導致的反應性精神障礙較為明顯。按照勞動能力鑒定綜合判定和補缺定級原則，評定十級傷殘，創傷后應激障礙與工傷有關聯，基金予以核銷相關醫藥費。

3 存在的問題

3.1 疾病確認的依據不充分

河北省政府2011年頒布了《河北省工傷保險實施辦法》（河北省政府令[2011]第21號），把工傷直接導致疾病確認列入了勞動能力鑒定機構的鑒定確認事項，但沒有配套的實施細則和確認標準。開展工傷直接導致疾病確認的依據，是省勞動能力鑒定委員會和省直勞動能力鑒定委員會5次議定典型案例處理的會議紀要（以下簡稱《紀要》）。《紀要》明確了下列事項：經專家組確認，屬于工傷直接導致的疾病，評殘時一并考慮其殘情，工傷保險基金核銷其醫藥費；與工傷有關聯的疾病，評殘時不予考慮其殘情，工傷保險基金只核銷其醫藥費；不屬于工傷直接導致的疾病，評殘時不予考慮其殘情，工傷保險基金不予核銷其醫藥費。工傷導致疾病如何確認，沒有統一標準。

3.2 開展確認工作不平衡

《紀要》是河北省勞動能力鑒定委員會和省直勞動能力鑒定委員會的統一鑒定標準尺度，針對鑒定工作中遇到的帶有典型性和普遍性案例，通過會議紀要的形式確定的鑒定原則。《紀要》首先在省直初次鑒定和省再次鑒定中使用，后經修改完善印發全省。實際工作中，河北省省直、十一個設區市和兩個省直管縣（市）勞動能力鑒定機構對《紀要》執行情況也不平衡。個別市由于煤炭、鋼鐵等傳統產業密集，工傷事故高發、頻發，導致工傷保險待遇支付壓力較大，基金當期收不抵支，基金支付月份低于全國安全水平。保證工傷醫療費、傷殘津貼、一次性傷殘補助等費用，成為基金支付的首要任務。在保基本的前提下，工傷預防、工傷康復以及工傷導致疾病開支項下支出相應壓減，工傷導致疾病確認工作相對也就滯后。

3.3 鑒定專家意見不一致

《紀要》明確了工傷直接導致疾病、與工傷有關聯和不屬于工傷導致疾病3種情形的待遇給付辦法，但如何確認沒有詳細標準，也沒有原則性的指導意見。而醫學的復雜性、醫學鑒定專家水平的差異性，尤其是一些多學科、多臟器、少見的疑難病患，不同的專家可能會做出截然相反的意見。確認意見屬于工傷導致和有關聯與不屬于工傷直接導致的，個別案例僅醫藥費一項，待遇享受差距就達上百萬，實際工作中矛盾十分突出。

3.4 疾病確認訴求有擴大化傾向

工傷直接導致疾病確認不僅關聯醫療費，還涉及傷殘等級、護理等級、輔助器具等相關待遇，涉及的待遇金額數目較大。對工傷職工而言，有的認為因工受傷，國家就應該負責以后發生的所有治療費用；有的為減輕自己患病后的醫療負擔，把老年病、常見病統統申報確認，最終導致了疾病確認訴求擴大化。還有一部分工傷職工根據勞動能力鑒定委員會出具的疾病與工傷有關聯的結論，在基金核銷相關醫藥費后，又提出對關聯疾病進行評殘的訴求，也給鑒定機構造成了很多困擾。

另外，個別工傷認定行政部門直接將“腦干出血”“腎功能衰竭”“高血壓”等疾病認定為工傷；工傷職工沒有明確的病歷資料和臨床診斷，把主訴癥狀當作疾病申請確認的案例也很多，應該引起重視。

4 對策建議

在實際工作中，由于受工傷保險政策落實不到位、地方性配套政策不完善、鑒定確認標準不統一、工作開展不平衡等因素影響，致使工傷職工正當合理的待遇未能得到及時落實，鑒定確認掌握尺度失之于寬，失之于嚴，個別地方出現工傷職工特別是農民工因傷致貧、因病返貧的情況。工傷職工上訪案件時有發生，訴求矛盾突出。建議：

4.1 制定相關政策標準

應從國家或省級層面，制定適合我國國情和各省市實際情況、具有法律效力的工傷導致疾病確認政策標準，明確職責，避免出現不作為、亂作為情況，避免出現同一疾病確認結論大相徑庭的情況。

4.2 組織典型案例分析

加強勞動能力鑒定機構的交流溝通，定期組織典型案例分析研討會，以案例指導全國勞動能力鑒定確認實踐。

4.3 合理引導預期

加大勞動能力鑒定政策標準宣傳力度，合理引導預期。工傷或職業病直接導致疾病有一個發病過程，是否與工傷有關聯，還是自身固有或工傷與職業病伴發的，需要醫學鑒定專家根據醫學知識進行確認。

4.4 科學把握認定范圍

根據國務院《工傷保險條例》規定，工傷認定的基本情形是在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，應當認定為工傷，認定范圍包括事故傷害和職業病。如果不是法規明確規定的，工傷認定決定書中，除職業病外其余所有疾病原則上不可以直接認定為工傷，工傷職工出現的疾患應由勞動能力鑒定委員會組織醫學專家進行確認。

工傷導致疾病確認工作關系到工傷職工的切身利益，關系到工傷職工的獲得感和幸福感，應提高政治站位、補齊制度短板、建立工作機制、控制鑒定質量、合理引導，為構建公平、公正、和諧的工傷保險社會關系而努力。