玉溪完善醫保醫藥機構協議管理實證分析

（玉溪市醫療保障局 玉溪 653100）

根據國家和云南省2015年提出的關于取消社會保險行政部門實施的兩定（定點醫療機構、定點零售藥店）資格審查、完善基本醫療保險協議管理（以下簡稱取消兩定資格行政審查，完善醫保協議管理）的總體要求，玉溪市著力探索協議管理的完善和優化途徑，3年來取得初步成效。本文主要介紹玉溪市的主要做法和實際效果、存在問題和困難，并提出建議。

1 多管齊下，增強執行力

1.1 從悟透內涵上增強執行力

取消兩定資格行政審查，完善醫保協議管理，是“放管服”改革的要求。有利于轉變政府職能，提高行政效率、節約行政資源，集中精力物力把該管的事務管好；有利于降低醫療醫藥機構運行成本，激發市場活力，鼓勵更多民營資本進入醫藥市場，促進醫藥機構競爭更加公平，更加方便百姓就醫。玉溪市社會保險行政部門和經辦機構從這樣的高度和深度認識問題，在取消兩定資格行政審查、完善醫保協議管理上表現出高度的自覺性和堅定的執行力。

1.2 在重點環節上增強執行力

取消兩定資格行政審查、完善醫保協議管理，必須抓住簡政放權、強化監管、優化服務三個重點環節。這是玉溪市社會保險行政部門和經辦機構學習國家和云南省有關文件精神、結合玉溪實際提出的改革重點。簡政放權，即及時取消行政審查，轉變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭；強化監管，即及時轉變工作重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監管，規范醫藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率；優化服務，即進一步簡化辦事程序，優化工作流程，提升服務質量，面向社會公開準入條件及簽約流程、規則、結果等，引入參保人和社會多方參與的評估和談判機制等，促進醫藥機構為患者提供良好服務。為貫徹落實上述三個重點環節，玉溪市社會保險行政部門及時取消了行政審查，改為由醫保經辦機構按規則、程序、準入條件等實施社會治理機制，并出臺了一整套體現公開公平的相關制度、規則、辦事流程等。

1.3 從組織領導上增強執行力

為加強醫藥機構協議管理的組織領導工作，組成“玉溪市醫療保險醫藥機構服務協議管理工作領導小組”，由市人社局主要領導任組長，分管局領導、醫保局主要領導任副組長，相關職能科室負責人參加。領導小組下設辦公室在醫保局，負責處理醫藥機構協議管理日常工作。建立“玉溪市醫療保險醫藥機構協議管理咨詢委員會專家庫”，吸收衛生、財政、發改、藥品監督、人社、醫保等部門專家及工作人員入庫，負責協議管理醫藥機構服務能力評估。

1.4 從建章立制上增強執行力

通過學習考察、深入調研、廣泛征詢、反復修改等步驟，制定了“管總”的《玉溪市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》，完善了《玉溪市城鎮基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店財務和藥品管理辦法（試行）》《城鎮基本醫療保險定點服務機構辦理變更事項的通知》。還制定了專項的玉溪市醫療保險業務經辦規范、基金監督管理制度、醫藥機構服務協議管理申請業務經辦流程、醫藥機構服務協議管理申請辦事流程等。這些制度、規范和流程的建立，保證了申報準入及協議管理的整體工作有章可循，順暢運行。

2 規范和優化資格申請服務

2.1 規范申報流程，實施“陽光”資格申請

根據《玉溪市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》，梳理醫藥機構協議管理資格申請工作流程，于每年9月底通過玉溪市人力資源社會保障網信息公開欄向社會發布資格申請通告，明確申請條件和受理時限；申請受理后，開展現場查驗，查驗結果提供給專家委員會評估其服務能力，逐項進行量化打分，再由領導小組召開專題會議討論確定后，向社會公示。工作流程環環相扣、步步倒逼，有證可查、有據可依，使資格申請工作在“陽光”下進行，杜絕“暗箱”操作。

2.2 制定告知清單，落實資格申請“最多跑一次”

在發布通告的基礎上，按照“最多跑一次”“辦理所有事”的要求，制定《醫藥機構服務協議管理資格申請提交資料清單》，對新申請的醫藥機構進行清單式一次性告知，切實做細做準資格申請基礎工作，使申請資料無錯漏，確保有效受理和后續工作的推進。

2.3 簡化申報材料，提升資格申請便捷度

以“監管更強，服務更優”為目標，努力營造流程最簡、時限最短、成本最低、服務最優的辦事環境。簡化申報材料，先后取消了勞動執法年審、食品藥品監督和司法機關等相關部門的無違法違規證明、職工參加社會保險繳費憑證等申請材料6項，由市醫保局通過函調和工作人員外調方式獲取，切實讓申請單位少跑腿，提升申報單位滿意度，體現了從重準入轉向重管理的改革要求。

3 把好“三關”，公平準入

3.1 堅持申報條件，把好初審關

堅持申報條件是實現醫藥機構公平競爭，增進公平正義的關口。玉溪市在以下問題上認真堅持原則和申報條件：（1）不具有《醫療機構執業許可證》或《藥品經營許可證》《藥品經營質量管理規范認證證書》和《營業執照》等服務資質的申請，不予受理。（2）對不能誠信守法經營，在資格申請的本年度內有衛生、發展改革、食品藥品監督、司法機關等相關部門的違法違規查處記錄的申請機構，不予受理。（3）對職工未參加各項社會保險、未與全體職工簽訂勞動合同、未參加勞動執法年審、內部管理不規范、未健全財務管理制度和藥品耗材進銷存管理制度及賬目的，設置為扣除高分項。

3.2 現場查驗核對，把好復審關

專家組對申報醫藥機構逐一實地核實其地理位置、醫務人員構成、藥師在崗及執業藥師執業情況，工作人員勞動合同簽訂、社會保險參保、相關證件有效期、內部管理等情況，進行量化打分，填寫《申報定點醫療機構實地查看登記表》《申報定點零售藥店實地查看登記表》。實地核查表由每位專家組成員簽字確認。

3.3 集體研究認定，把好準入關

領導小組召開專題會議，根據資料、考察結果和專家組的評估意見，對能力評估在85分以上的，集體討論認定，向社會公示。公示期滿無舉報、投訴或經查舉報、投訴失實的醫藥機構，發文確定為下年度準入的醫藥機構。3年來，新申請醫保協議管理醫藥機構365家，一票否決和經評估不予準入的44家，準入321家。

2018年，為方便慢性病患者購藥和費用結算，緩解定點醫療機構就診壓力，根據《云南省人民政府辦公廳關于推進基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（云政辦發〔2017〕98 號）等文件精神，玉溪市按照資格準入、區域限制、總量控制、動態管理原則，全市準入50家慢性病購藥定點零售藥店，慢性病患者在醫療機構開具處方上傳后，到慢性病零售藥店購藥。

4 優化和加強協議管理

4.1 自愿簽訂服務協議，明確雙方責任

根據醫療保險法律法規和相關政策規定，按照“平等自愿，協商一致”的原則，共同修改完善《玉溪市醫療保險醫療機構服務協議》《玉溪市城鎮職工基本醫療保險零售藥店服務協議》《玉溪市基本醫療保險慢性病零售藥店服務協議》，約定甲乙雙方權利義務和違規責任及處理辦法。協議明確甲方發生醫療保險政策及管理制度、操作規程變化情況，未及時告知乙方的；為醫療費用結算、撥付設置不合理條件的；工作人員故意刁難，態度惡劣，甚至以權謀私的等6項違規行為，乙方可要求甲方采取措施糾正，也可提請醫療保險行政部門督促甲方整改。同時明確乙方醫師執業地點、執業類別、執業范圍與注冊不符的；將不屬于基金支付范圍的醫療費用納入支付范圍的等62項違規行為，甲方視情形，采取通報、責令限期整改、拒付違規費用、暫停1-6個月醫保支付系統、終止服務協議、建議行政部門實施行政處罰、移送司法機關追究法律責任等單項或合并處理。

4.2 開展醫保政策培訓，明白守約責任

簽訂服務協議后，及時組織準入醫藥機構的法定代表人、醫保經辦人開展醫療保險政策和業務經辦培訓。3年來共開展12次培訓，參加培訓2000余人次，梳理醫保經辦應知應會內容，先后匯編《玉溪市醫療保險執行文件》1版1500本，制作《玉溪市基本醫療保險政策解答》《云南省跨省異地就醫直接結算政策問答》《玉溪市城鎮職工醫療保險網上經辦業務政策問答》等宣傳海報10500張、折頁64萬份、宣傳單2萬份。采取送法上門、一對一解答咨詢等形式，對協議管理醫藥機構和群眾開展政策培訓和宣傳，使定點機構的人員做醫保政策的明白人，當醫保業務經辦的內行，為依約履行醫保責任奠定政策知識基礎。

4.3 全程監管履約情況，厘清失約責任

依據協議加強監管是規范醫藥機構服務行為、實現以“放”促“管”、提高基金使用效率的基礎性工作和必要手段。玉溪市從五個方面強化監管：一是嚴把費用審核結算關。采取事前事中事后相結合、病歷審核與實地核查相結合、住院費用與門診費用相結合的辦法，嚴格醫療費用審核。3年來共開展實地核查53次，病歷審核72萬余人次，查出并扣除違規醫療費用1394.64萬元。二是開展日常稽核檢查。組成稽核、審核、財務人員參加的日常稽核檢查小組，采取不打招呼、不定檢查時間、不定檢查內容的方式，每月開展稽核檢查，做到事前監督，提前預防。3年來共稽核檢查40余次，發現協議管理醫藥機構違約281家次，依據協議處理281例，追回違規費用701萬元（含違約金），暫停66家次支付系統，警告2家，終止協議5家。三是引入第三方參與監管。為彌補醫保稽核專業技術短板，提高稽核監管水平，以政府購買服務方式，先后4次委托會計師事務所對協議醫療機構的藥品、針劑、耗材購銷存臺賬、會計賬務、盤點制度、稅控發票、隨貨同行單等內容進行檢查，增強了稽核檢查工作力度。四是發動群眾舉報投訴。通過門戶網站、宣傳資料公布舉報投訴電話，設置舉報投訴箱，完善以宣傳醫保政策為主、以舉報獎勵為輔制度，讓社會大眾明白醫保基金購買醫療服務事關切身利益，增強“主人翁”意識，鼓勵和動員大眾參與監督，先后接到舉報投訴4起，查實處理3起。五是探索建立異地協查機制。對異地就醫行為進行實地核查，嚴防冒名住院、掛床住院、偽造虛假就醫資料等行為。先后與福建廈門市、貴州畢節市、云南紅河州合作開展異地協查，核查患者異地住院及費用情況。

5 存在問題與建議

3年來，玉溪市在完善協議管理、加強監管工作中取得了一定成效，探索出一些行之有效的管理經驗。但從合法高效的要求來審視現行協議管理，仍存在一些問題值得改進和完善。

5.1 亟盼完善協議管理制度政策

如在準入條件上，以前的文件設置了個體診所、零售藥店經營面積、相互距離條件，其后的文件未設置且未廢止前文的規定，導致執行上的不統一、結果上的不公平。對這種政策問題，因機構改革，主管部門變動，大家都在等待。建議從頂層設計上加快統一規范協議管理制度政策，修訂或廢止機構改革前存在缺陷或矛盾的有關規定，解決執行難問題。

5.2 把控好“從重準入轉向重管理”的節奏

源頭管控難是目前應該關注的問題。現行協議管理準入條件主要依據“服務能力評估表”（評估達85分及以上）來確定。實踐中，申報醫藥機構評估分值基本都可以達到85分以上，導致準入的數量劇增，準入后的規范化管理難度加大。對此，應從利于百姓就醫購藥、利于醫藥市場公平有序競爭、利于管理的角度，加強科學設計，把控好“從重準入轉向重管理”的節奏，避免“一轟而入”。

5.3 探索建立第三方介入機制

在退出機制上，目前存在的問題是，查實的違規違約醫藥機構退出并不難，終止服務協議、及時關停醫保信息系統即可。難在有的醫藥機構是因經營不善、關閉轉行等非違約原因停止服務的，這類機構也不申請終止協議管理，又難以及時發現和及時處理后續工作。建議探索建立第三方介入準入和監管機制。在準入上，濟南市社保局委托第三方實行招投標確定協議管理醫藥機構的做法值得借鑒，有利于醫保經辦機構從選擇、確定協議管理對象的事務中解脫出來，集中精力抓好考核和管理。在監管上，建議將引入第三方專業機構介入監管推而廣之，這樣可以強化社會治理，還可以緩解經辦監督力量不足問題。