加強醫保基金監管和打擊欺詐騙保工作的思考

（國家醫療保障局 北京 100037）

十九世紀末，德國頒布《疾病保險法》《意外傷害保險法》《傷殘老年保險法》等法律法規，率先建立起社會醫療保障制度，醫療保障制度在全世界范圍內逐漸發展起來。由于第三方付費特點，無論是商業醫療保險還是社會醫療保障，管理者都將反欺詐作為醫?？沙掷m發展的主要任務。即便如此，騙保案例仍是不斷發生，醫保監管公認為是世界性難題。

二十世紀末，作為國企改革的配套措施，中國啟動“兩江試點”，1998年正式建立職工基本醫療保險制度，經過20年的發展，實現人口全覆蓋，待遇水平穩步提高，基金收支總體平衡，制度運行平穩，成就舉世矚目。與此同時，欺詐騙保普發頻發，部分地區囂張惡劣。如何用中國式辦法解決基金監管的世界性難題，是醫保工作的新命題。加強醫?；鸨O管，既要認清挑戰，增強緊迫感和責任感；也需看到機遇，增強自信心和使命感；分析和處理好幾個基本關系。

1 挑戰

1.1 醫?；鹗罩毫哟?/h3>

一方面，老齡化進程加快、醫技進步、城鄉居民醫療需求繼續釋放，加上城鄉居民制度整合、提升統籌層次等改革性提待壓力，醫保扶貧等政策性增加支出，基金支出一段時期內將保持較快增長。

另一方面，隨著國民經濟由高速轉向中高速增長，國家持續減稅降費，公共財政補貼城鄉居民參保力度減弱，醫保基金增收空間受限，增勢趨緩。

1.2 騙保手段新變化

從2018年專項行動期間各地查處的大量案件看，占主導地位的是大量傳統、低級騙保方式，如掛床住院、串換藥品耗材診療項目，甚至無中生有偽造醫療文書與財務票據。如焦點訪談曝光的沈陽騙保案，診斷是假的，病人是演的，病床是空的。專項行動期間，某省查處“通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院”等行為705例；四個省份查處“人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書”等行為過千例。值得關注的是，欺詐騙保行為信息化、網絡化、全國化、分散化呈上升趨勢，對監管方式方法加快升級提出新要求。

1.3 監管體系不完善

從發展過程看，前期醫保事業側重于外延式發展，注重建立完善制度和人群擴面、待遇做加法；與之相適應，醫保部門及其工作人員的關注重點、工作手段、資源配置等集中于醫保管理前端，即參保、征繳工作，籌資和待遇政策的修補、調整和完善。把握了工作關鍵，有歷史必然性。從當前局面看，既有誠信體系不健全的大環境，醫保領域更顯滯后，無論是公立醫療機構，還是民營醫療機構、零售藥店，目前尚無強有力行業自律約束；也有法律法規對欺詐騙保行為規定不明確、不具體的階段性局限。從改革階段看，國家對政府供養人員嚴格限制，深化“放管服”改革各地基礎不同、推進不平衡，原有基于人社部門和衛生健康部門監管執法體系未隨之劃轉等，醫保監管力量需重建重構、銜接加強，挑戰較大。

2 機遇

2.1 政治決心提供保障

黨中央、國務院明確要求加強醫?；鸨O管，嚴厲打擊欺詐騙取醫?；鹦袨?。國務院召開醫療保障工作座談會，對加強醫保基金監管作出部署，要求將其作為當前醫療保障工作的首要任務。這是做好醫?；鸨O管的政治保障。

2.2 體制改革整合資源

這次黨和國家機構改革，成立醫療保障局，整合分散在各個相關部門涉及醫療保障的職能職責，有利于醫保部門理順管理體制、整合管理資源。這是做好基金監管的制度基礎。

2.3 醫療保障事業發展

經過20年快速發展，醫療保障在制度、政策、機制不斷完善的同時，信息化、規范化、標準化水平不斷提升，服務能力不斷增強。各地探索創新，形成大量典型經驗，如部分省份統一全省目錄編碼，開展基于大數據的智能監控，購買第三方服務參與基金監管，建立誠信檔案等，積累了經驗。

2.4 社會意識逐漸形成

對違法違規行為的放縱產生破窗效應、逆向淘汰、劣幣驅逐良幣，導致管理失序秩序破壞，形成不好的社會環境和社會意識。從媒體報道及專項行動查處情況看，以體檢、免費醫療、返現、返禮品等為誘餌，以及留存盜刷社?？ǖ让髂繌埬懙钠墼p騙保行為大行其道，離不開參保人的默許甚至主動配合，離不開部分人醫保小便宜不占白不占的思想認識。通過專項行動強力打擊，“救命錢”不能碰的守法誠信意識正在加快形成。

3 處理好幾個關系

3.1 治標與治本

所謂標，是指當前涉及醫?；鹗褂玫母鞣N違約違規違法和欺詐騙保行為。比如定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員甚至經辦機構各種違反醫保協議規定、法律法規的行為。治標，就是要嚴格依法行政，加大打擊力度，依法查處各種違法違規行為。所謂本，就是欺詐騙保背后的制度環境和利益機制。既有政策設計上的利益機制扭曲，也有管理上制度性漏洞。比如個人賬戶制度設計下套現行為難以控制，門診和住院不同待遇制度設計下掛床住院、低標準住院問題普遍存在，監督管理人員嚴重不夠，現實下監督檢查難以到位等等。治本，就是要追根溯源，找準欺詐騙保行為背后的制度、體制、政策和管理上的問題，完善法律法規，建立健全各項管理制度，創新管理方式方法，理順利益關系，營造人人自覺維護基金安全的社會環境，構建不能騙、不想騙的正向激勵。治標如治病，治本如強身。先治標后治本，冶標的同時著手治本，最終達到標本兼治的目的。

治標與治本涉及當前與長遠工作擺布。在醫?；痖L期以來疏于監管的現實環境下，當前基金監管工作的重點必然是治標，通過一系列強有力手段,如專項行動、專項治理、飛行檢查、投訴舉報等手段，集中人力物力、集中時間強力打擊，盡快止血止漏，并持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，盡快構建不敢騙的社會環境，從而轉變社會共識，增強群眾對醫保制度發展的信心。2018年打擊欺詐騙保專項行動取得初步成效，3個月追回醫保基金10億元，并產生數倍的震懾效應；2019年將繼續開展專項治理，實現醫保支付初審全覆蓋、兩定機構現場檢查全覆蓋、加大飛行檢查力度，有利于強化高壓態勢。中長期側重治本，構建長效機制。

無論治標還是治本，都需突出重點，兼顧一般，精確打擊，避免四處出擊，欲速不達。針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點，分類打擊，對應施策。比如不同性質、不同規模、不同文化背景和傳承的醫療機構，其逐利動機、內部利益分配、內部管理水平、對醫保的行為特點等差異較大，違約違規甚至違法行為的輕重、性質也差別較大，因此監管的側重點也應有所不同。在當前欺詐騙保行為較普遍、監督檢查隊伍弱小的大環境下，需聚焦那些逐利動機最強的醫療機構和零售藥店，聚焦那些觸碰公共道德底線的惡意欺詐騙保行為。比如，縣級以上大型醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、重復住院、門診轉住院、串換藥品耗材診療項目等行為；社會辦醫療機構，要重點查處虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。對定點藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買營養品、保健品、化妝品、生活用品等行為。對參保個人，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套取藥品倒買倒賣等行為。對醫保經辦機構，則重點檢查其內審制度是否健全、基金稽核是否全面、履約檢查是否到位等。

3.2 嚴打與引導

嚴厲打擊，就是監管部門對欺詐騙保行為、尤其是惡意欺詐騙保案件，嚴查嚴處嚴厲打擊，不護短不手軟不逃避責任，充分彰顯法律威嚴，預防破窗效應。對于欺詐騙保行為，嚴打是一項長期任務，不能搞運動一陣風。但疏甚于堵，防騙如治水，加強疏導有利于激發各行為主體內在遵紀守法意識，引導促進行業自律，從源頭上避免欺詐騙保行為的發生，起到事半功倍效果。

嚴打與引導，體現堵與疏、打與拉兩手，兩手都需硬。關鍵是要把握好兩手關系，發揮打擊引導雙重作用。嚴打容易理解，治標主要內容就是嚴打。在引導方面，需盡快建立和完善三個機制：一是利益引導機制。比如在制度政策層面，改革個人賬戶制度，避免個人賬戶資源浪費；推進支付方式改革，促進醫療機構加強成本管理，通過提高醫療績效增加來自醫保的收入；平衡門診與住院待遇差異，解決門診轉住院問題等。二是誠信監管機制。誠信監管是深化“放管服”改革、創新監管方式的重要內容。比如，建立醫保領域“黑名單”制度，定期向社會公開發布；建立個人懲戒制度，將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，發揮聯合懲戒威懾力，實現“一處違規，處處受限”；推進公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設。三是宣傳引導機制。開展打擊欺詐騙保宣傳活動，解讀醫?；鸨O管法律法規與政策，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫?；鸢踩７e極曝光典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。

3.3 內力與外力

從醫保管理部門角度看，內力是指醫保部門自身管理能力，主要包括行政監管能力和經辦機構稽核管理能力兩個方面。外力是指來自醫保部門之外、直接或間接參與醫保基金監管的力量，如公安、衛生健康、市場藥監、審計等部門的力量。內力與外力都至關重要，各有側重，需共同發揮作用，形成合力。

從內力看，當務之急是加快重建醫保執法監管體系，提升行政執法監督能力。目前正值機構改革窗口期，有利于重構醫?；鸨O管行政執法體系。新成立醫保部門行政監管人員來自不同部門不同崗位，缺乏監管經驗，亟需加強培訓，可以開展案例教學，以案說法，以案明紀，加快豐富新履職監管人員的執法實戰經驗。提升經辦內審稽核能力。全國醫保經辦管理隊伍是醫保系統重要的輔助和支持力量，在定點機構準入、協議管理、結算報銷、異地就醫等方面發揮著不可替代的作用。協議管理是基金監管的第一道防線，也是當前最重要的抓手。需細化協議內容，針對不同定點醫藥機構制訂個性化的定點服務協議，明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的監督檢查。加強經辦機構內控體系建設，規范基金財務、會計制度，堅決堵塞風險漏洞。

強內力需厘清責任，處理好橫向與縱向兩個關系。一是行政監管與經辦管理關系?；鸨O管普遍由經辦機構負責，經辦機構“既當運動員，又當裁判員”，問題較多。上海市、天津市等地建立專門的醫保監管機構，醫保監督管理手段和力度十分明顯。應充分利用這次機構改革契機，結合地方實際，厘清行政監管和經辦管理的職責定位和內在聯系，盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監管體系。二是中央和地方的關系，做好縱向事權職責劃分，明確中央、省、市、縣各級監管職權范圍，并隨著統籌層次提升、信息化大數據等新型監管手段的使用，進行動態調整。同時，建立健全責任追究機制，在厘清橫向與縱向權責基礎上，對于失職瀆職的，依法依規嚴肅追責。

從外力看，在黨和政府統一領導下，兩方面外力十分珍貴：一是各相關職能部門參與，構建綜合監管機制，建立最廣泛的統一戰線。比如，自上而下建立打擊欺詐騙保聯席會議工作機制，衛生健康、市場監管、發改、財政、商務、審計、公安、紀檢監察等相關部門都參與進來。加強行刑銜接，涉嫌違紀違法的，及時移交司法部門，加強震懾。二是社會各方廣泛參與，健全監督舉報機制，打贏基金保衛戰的人民戰爭。暢通舉報投訴渠道，充分利用電話、微信、網站、信訪等渠道，方便全社會共同參與醫?；鸨O管工作。2018年，國家醫保局和財政部聯合印發了欺詐騙保舉報獎勵辦法，引起社會廣泛關注。

3.4 繼承與創新

經過20年的發展，醫保部門有很多好的制度、政策、經驗、做法，必須繼承。同時，也需結合本輪機構改革職能重組，結合新時代醫保面臨的機遇和挑戰，結合深化“放管服”改革的新要求，結合信息化、人工智能等技術手段的新發展，勇于開拓創新。

監管創新領域很多，目前比較明確、值得大力推進的有兩個方面：一是完善智能監控機制。目前，90%左右的統籌區已不同程度開展了這項工作，但存在工作不平衡、質量不高問題。需盡快在量上實現統籌地區全覆蓋，并利用省本級、省內異地、跨省就醫數據，加快數據向上集中，探索建設全省乃至全國集中統一的醫保智能監控系統。同時，不斷總結經驗教訓，根據欺詐騙保行為的特點和變化趨勢，不斷完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫，促進智能監控提質增效。積極推廣“互聯網+視頻監控”，更好收集和鎖定違法違規證據，提升監管效能。探索推進人臉識別等新技術手段，實現監管關口前移。二是購買服務機制。購買服務不僅是權宜之計，必然是一項長期戰略。受行政編制有限等因素制約，醫保監管部門必然長期處于人員緊張狀態，僅靠自身不可能完全勝任充分履職需要。購買社會服務，政府有要求，醫保有需求，社會有共識，工作有經驗，各方有積極性，需善于調動社會資源參與基金監管工作。比如引入會計師事務所、商業保險機構、信息技術機構等等第三方力量，取人之長，補己之短，豐富醫保監管力量。