醫療保障制度體系建設的法治之維

（重慶市醫療保障局 重慶 404100）

黨的十九大報告提出：“按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。全面實施全民參保計劃。完善城鎮職工基本養老保險和城鄉居民基本養老保險制度，盡快實現養老保險全國統籌。完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。”醫療保障制度是社會保障制度體系的重要組成部分，是實施“健康中國”戰略的重要支撐體系。為了解決長期以來的體制分割與管理分散等弊端，第十三屆全國人民代表大會第一次會議批準的《國務院機構改革方案》規定，將人力資源社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療職責，國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局，作為國務院直屬機構。其主要職責是，擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實施，監督管理相關醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺，組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。組建國家醫保局，這是以習近平同志為核心的黨中央作出的重大決策。

黨的十九大以來，以習近平總書記為核心的黨中央高度重視法治建設，作出全面推進依法治國的戰略部署，是深刻總結我國社會主義法治建設成功經驗和深刻教訓的重大抉擇，是著眼于實現中華民族偉大復興中國夢、實現黨和國家長治久安的長遠考慮。在新的歷史條件下，我們應抓住機遇、應對挑戰，以更大勇氣、更強定力深化醫改，推動醫療保障高質量發展，讓人民群眾共享改革發展成果。而要實現這些目標，必須把法治建設放到更加突出的位置來抓。

1 我國醫療保障法律制度的建設情況

制度具有根本性、長遠性、全局性、穩定性特征。我國醫改走過艱辛探索的20年，在建設醫保制度路徑和方法上進行了深入探索和大量實踐，已初步搭建起“城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、大病大額醫療保險、醫療救助”的“四位一體”主體框架，已初步建立起符合中國階段國情的醫療保障制度體系，讓全體人民基本醫療和健康權益得到了可靠的制度保障，人民的幸福感、獲得感、安全感不斷提升。

近年來，醫保法律制度體系不斷完善，法制建設不斷加強，醫療保障法治化建設取得積極進展。

一是2010年10月28日，第十一屆全國人大常委會第十七次會議通過了《中華人民共和國社會保險法》，并自2011年7月1日起施行。這是我國第一部社會保險法，共12章98條，其中第三章“基本醫療保險”共10條；第六章“生育保險”共4條。對基本醫療保險和生育保險的覆蓋范圍、制度模式、資金來源、享受待遇的條件等作了規定，這也是目前國家醫療保障局成立后所主要遵行法律規范。

二是2012年4月27日，第十一屆全國人大常務委員會第二十六次會議通過的《中華人民共和國軍人保險法》，自2012年7月1日起施行。這是一部特別法律，對軍人傷亡保險、退役養老保險、退役醫療保險和隨軍未就業的軍人配偶保險等保險制度作了規定，總共9章51條。

同時，為了保證社會保險法等法律的實施，國務院及其相關部門先后還制定了《社會保險費征繳暫行條例》（1999年）、《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規定》（2011年，人力社保部）、《社會保險個人權益記錄管理辦法》（2011年人力社保部）、 《社會保險基金先行支付暫行辦法》（2011年人力社保部）、《社會保險費申報繳納管理規定》（2013年人力社保部）和《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（2018年國家醫保局）等行政規章和規范性文件。2016年，全國人大常委會通過《關于授權國務院在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區域暫時調整適用〈中華人民共和國社會保險法〉有關規定的決定》，拉開了生育保險與基本醫療保險合并實施的序幕。全國各地還制定了大量的地方性法規和地方政府規章。以上多層級法律制度的建立，標志著我國醫療保障事業的法制建設取得了歷史性成就。

黨的十九大明確指出，新時代我國社會主要矛盾轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。我國醫療保障事業主要矛盾也隨之轉化為人民對更高水平、更高質量醫療保障需要和不平衡不充分的醫療衛生服務與醫療保障發展之間的矛盾。過去20年醫改的艱辛探索和努力，初步實現了覆蓋全民、保障基本、制度公平、病有所醫。但面對改革發展中出現的新形勢、新情況、新挑戰，原有的法律制度逐漸暴露出與當前社會發展、人民期待及各種新情況、新形勢不相適應、無法匹配的弊端，亟待認真研究、加快調整完善。我國醫療保障領域法治建設凸顯出以下困難和問題：

基本醫保制度運行涉及環節流程較多，主要包括基金籌集、基金運行、待遇支付、服務標準與監督等，涉及到用人單位、參保人、醫療服務機構、醫療保險管理機構等多方博弈，醫保現行法律制度無法系統、整體、平衡妥善化解博弈和利益格局。加之各地區發展水平快慢不一，醫療資源分布不均衡，醫療保障水平存在差異。因此，國家基本法律規范的原則有余、操作性不足，諸多條款已不符合當前新時代發展的實際情況和形勢需要，導致國家立法與地方性立法規范在不同時期前后疊加，而各地方立法的差異化顯著；法規政策林立，基金監管方面，監管規范碎片化，對定點醫療機構和定點藥店的監管所采用的協議管理制度，一般都是民事協議，面對監管權責不明，權責重疊，權責邊界不清楚，權責配置協同性差等問題，致使醫保基金“跑冒滴漏”現象普遍。醫保立法嚴重滯后，與當前醫保改革發展不協調，與用法治推進改革，以改革完善法治的要求不相適應，比如：長期護理保險制度已啟動試點，但新的險種缺乏制度規范。

通過司法案件中與醫保相關的案件大數據分析發現，醫保基金監管中面臨以下問題：一是醫保基金“跑冒滴漏”，存在被詐騙風險；二是醫保經辦機構不作為，存在監管不作為風險；三是醫保基金先行支付，存在追償不到位的風險；四是支付標準不統一、不明確，存在超范圍支付的風險。

2 多維度推進醫保法治化建設

在全面依法治國大背景下，基本醫療保險走法治化道路勢在必行。構建法治醫保，首先要有系統、完備、科學的法律規范體系。具體思路如下：

2.1 醫保法治建設的總目標

深入實施健康中國戰略，全面建立中國特色基本醫療保障制度。從法律角度規范和調整醫療保障制度基礎，織就多維度、多層級、全方位、立體式的醫療保障法治密網，完善醫保法律制度的規范性、操作性和統一性，加快推進醫保法治建設進程，做到有法可依、有法可用、執法必嚴、違法必究。科學立法，實現在醫保領域的嚴格執法、公正司法和全民守法，以醫保方面的良法實現醫保善治。

2.2 醫保法治建設的幾個維度

按照十九大提出的“科學立法、民主立法、依法立法、以良法促進發展、保障善治”的要求，堅持目標導向、問題導向、需求導向，推動醫保法制建設，逐步實現法治醫保目標。為此，必須從以下維度為之努力。

2.2.1 系統性和整體性地思考社會保險法、基本醫療衛生與健康促進法和基本醫療保障法的關系

由于受體制和制度分割等因素影響，醫療保障領域法制建設相對滯后，一直沒有專門的法律法規。新組建的醫療保障局有必要將職能職責用法律的形式進行固化，以充分體現職能權責法定。因此，國家層面有必要盡早研究出臺醫療保障專門法律——基本醫療保障法，為醫療保障持續健康長遠發展夯實法治基礎。并且在立法的調整對象上必須妥善處理好與社會保險法和基本醫療衛生與健康促進法的關系，明確主管部門的職能職責以及交叉重疊的權責邊界。

2.2.2 建立健全以基本醫療保險法為核心的醫保法律法規和規章體系

將過去在實踐中行之有效的一些管理規范包括經辦規范上升為法規或規章，用法律制度保障參保人的醫保待遇和醫療保險基金的安全運行，制定包括《基本醫療保障監督管理條例》《醫療保險基金管理條例》《生育保險條例》《長期護理保險辦法》《定點醫療機構和定點協議管理條例》等在內的法規、行政規章和規范性文件。

2.2.3 堅持統籌規劃，分步實施，“急用先行”的原則推進醫保法制建設，實現法治醫保

在遵循我國“統一而多層次立法體制”的條件下，做好醫保立法規劃的同時，結合當前的急需，有序推進醫保法治建設。當前最緊迫的問題是確保醫保基金安全，而現行的醫保基金監管缺乏有效手段，協議監管無力，欺詐騙取醫保基金的現象嚴重。建議盡快研究制定《醫療保障基金監督管理條例》，通過法律的形式，明確醫療保障主管部門的執法主體地位，落實其對醫療保障行為監管的法定職責，健全執法隊伍和體系，提高執法能力和水平，保障醫保基金安全，提高基金使用效率。同步推進與基金監管相關的定點藥店和定點醫療機構協議管理規定，明確協議管理的行政合同性質，強化醫療保障部門對定點藥店和定點醫療機構的行政監管職責。隨著全面二孩政策放開、職工醫保和生育保險合并實施等多種因素變化發展，國家層面上還沒有統一的《生育保險條例》，地方制定的《生育保險條例》在待遇享受方面的標準不一，有的設有等待期，且期限長短不一，而社會保險法沒有明確規定是否設立等待期，因而導致執行中的標準不一，政策效果打折扣。通過制定《生育保險條例》統一全國政策，更加體現公平，為醫保生育合并實施提供法律依據，為制度規范、完善和發展提供法律支持

2.2.4 在推進思路上，建議先易后難，先制定規范性文件，部門規章、行政法規，最后條件成熟時制定基本醫療保障法

同時，積極鼓勵統籌地區先行先試，制定地方的監管條例。還需要立法與普法宣傳同步推進，醫保領域涉及人群廣、涉及利益群體多，營造全民自覺守法氛圍與強化醫保執法同等重要，逐步實現被動守法到主動尊法。要持續通過政策公開、輿論宣傳、典型正反案例解讀，加大普法力度，打破固有傳統觀念，營造良好行業風氣，逐步引導全體參保人樹立起醫保守法新思維、新理念。

2.2.5 醫保法治建設要處理好幾個關系

一是要正確處理好立法、執法、司法、守法、法律監督統籌推進、相互銜接；二是要正確處理好當前和長遠的關系；三是要處理好改革發展與穩定的關系；四是要正確處理好醫保法律和政策的關系；五是要正確處理好頂層設計與地方實施的關系。

我國醫改事業任重道遠，一代人有一代人的歷史使命，一代人有一代人的責任擔當。我們新時代醫保人重任在肩、時不我待，應始終堅持以人民為中心的發展思想，深入貫徹實施依法治國和健康中國戰略，著力構建更加公平可持續的全民醫療保障體系，推進醫保走上健全法治化道路，不斷提高醫療保障水平，使人民群眾有更多的安全感、獲得感和幸福感。

在推進新時代醫保法治建設的過程中，需要按照黨的十九大提出的“推進科學立法、民主立法、依法立法，以良法促進發展、保障善治”的要求，堅持目標導向和問題導向，充分總結借鑒國內外經驗，推動立法公眾參與，超越部門和行業利益，形成社會最大公約數，將醫保頂層設計方案上升為法律，有效解決突出實踐問題。

黨中央、國務院作出一系列重大改革決策，對醫保立法提出了一些新的要求。比如，落實組建國家醫療保障局和將社會保險費改由稅務機關統一征收的要求，需要對社會保險法、勞動法、《社會保險費征繳暫行條例》《勞動保障監察條例》等法律法規進行修改。又如，落實十三屆全國人大立法工作規劃關于制定社會救助法、基本醫療衛生與健康促進法的要求，就需要對醫療救助等法律制度提出意見。此外，建立長期護理保險制度也需要國家出臺相關規定。當然，這些改革任務的落實，不是必須制定新的法律或者修改現有法律，而是要統籌考慮法律法規的立改廢釋，有些可以通過法律解釋或者決定來解決。

——摘自史學成《新時代醫保法治建設的挑戰、機遇和任務》（《中國醫療保險》2018年第10期）