上海市醫保監管體系建設路徑和成效分析

（上海市醫療保險協會 上海 200051）

上海市醫保監管體系建設，不僅在機構設置、制度出臺、共建共治機制體制建設等方面敢開先河，而且注重整體設計、注重體系完善、注重機制創新、注重實際效果，被學界稱為“我國醫保改革20年的一項值得載入史冊的改革創新成果”。

1 完善監管體系的內容和步驟

在多年的醫保監管體系建設實踐中，上海市一以貫之地致力于監管體系的健全和完善，初步形成“五個一”醫保監管體系，監管力度不斷加強。

1.1 制定一部政府規章

2011年，上海市在全國率先以政府規章形式出臺《上海市基本醫療保險監督管理辦法》（以下簡稱“醫保監管辦法”），建立了以監管辦法為核心，包括就醫規定、醫保目錄等在內的一系列管理規范，為規范醫保監管奠定了法律基礎。

2018年，根據市法制辦要求，市人社局委托第三方——復旦大學開展了“醫保監管辦法”實施后評估工作。評估報告從三個方面作出評價：一是“醫保監管辦法”是確立上海醫保監管體系的重要基礎，從法律上確認了醫保監管行政執法的合法地位，明確了市醫保監督檢查所作為行政執法單位，行使的醫保監督檢查工作為行政執法行為，為醫保監管從單純經辦機構稽核審核轉變為執法機構依法行使監督檢查提供了合法依據。二是“醫保監管辦法”所列條款基本得到了有效運用和執行，挽回了大量醫?；饟p失，為有效打擊各類醫保違規違法行為提供了強有力的法律支撐。三是“醫保監管辦法”的實施，通過建立及完善舉報獎勵制度，搭建監督平臺、暢通監督渠道，鼓勵和支持參保個人、單位、社會組織和新聞媒體等社會各方面參與醫?；鸨O管，進一步增強廣大參保人員和醫務工作者嚴格遵守醫保規章制度的自覺性，達到了宣傳醫保政策、強化醫保監管、凈化社會環境、震懾詐騙犯罪的目的。

從第三方評估報告可見，上海市“醫保監管辦法”不僅出臺早，彌補了國家層面醫保監管立法的短板，而且在實踐中發揮著規范監管執法行為、提供監管執法依據、營造良好社會環境、震懾和打擊詐騙犯罪等綜合性能量作用，是一部具有科學性、操作性、實效性的政府規章。

1.2 組建一支監管隊伍

在2001年醫保改革之初，按照政事分開原則，上海在全國率先組建了定點醫藥監管處及市醫保監督檢查所，作為醫保專職監督管理機構，以人員隊伍的專業性，帶動提升醫保管理的科學性和有效性。

經過多年的發展，在初步形成市（醫保監督檢查所）、區（醫保辦監督科）兩級醫保監管網絡的基礎上，目前正在積極探索建立市、區及定點醫療機構的三級監管網絡。

1.3 形成一個醫療費用合理增長機制

近年來，上海以完善醫保支付機制為杠桿，初步建立談判協商機制和風險共擔機制，落實醫院自我控費責任。通過創新“以公開促公平、以透明促共識”的醫院自主協商機制，完善“結余按比例留用、超支按比例分擔”的預付激勵約束機制，調動醫院合理管控成本，主動減少浪費的積極性。目前，已形成了以醫?？傤~預付為主體，多種支付方式并存的混合支付模式，減少單一支付方式帶來的種種弊端。上海醫保支付管理以“收住口、控住流、擠出水”為工作思路，注重把握“保障目標”和“控費手段”之間的相互關系，保障了參保人員基本醫療合法權益。

1.4 創新一個聯合執法工作機制

利用相關部門各自職能優勢，形成管理合力。一是以醫保衛生聯合投訴為平臺，與衛生部門聯合執法，共同解決群眾看病就醫突出問題；二是貫徹落實國家有關“將醫保對醫療機構醫療服務的監管重點延伸至對醫務人員醫療服務行為的監管”的要求，會同衛生部門開展了醫保、衛生執業醫師聯合約談工作。三是按照國家有關法律法規及人力資源社會保障部、公安部《關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》，以上海醫保反欺詐“行刑銜接”為平臺，聯合市公安、衛生、藥監、城管等部門，共同防范和打擊騙保販藥和醫保欺詐違法活動。

1.5 建立一個監管信息系統

利用醫保費用信息化交易系統和執業醫師庫等數據庫分析系統，構建了網上醫保監管信息系統，基本形成網上實時監控、門診異常就診和費用情況審核、舉報調查、常規和專項檢查相結合的全方位監管模式。近年來，面對醫保監管的新形勢、新問題，加快推進醫保監管信息化建設，提高監管效能，借助移動互聯、大數據等信息技術，以全局視角統籌考慮，積極探索移動監管、人臉識別系統，實現對不同監管對象進行“評估-服務-結算”全流程監管和“監測-預警-巡查”的監督管理閉環，實現事前、事中和事后全面監管。

2 醫保監管體系建設初步成效

隨著上海醫保監管體系的不斷完善，上海醫保監管已經涵蓋全市定點醫藥機構（包括定點醫療機構、定點零售藥店）、執業醫師及參保人員等，同時承擔反欺詐打擊騙保、跨省異地就醫、長護險等監管工作，并取得了一定成效。

2.1 堅持開展定點醫藥機構數據篩查與現場檢查相結合

市與區醫保監督部門加強聯動，充分利用醫保結算數據開展大數據篩查，每年完成千家次的定點醫藥機構現場檢查，對其執行醫保政策法規、履行服務協議情況進行監督檢查。在定點醫療機構檢查中，由具備臨床醫學專業背景的執法人員結合醫保數據篩查出來的疑似違規問題，抽檢一定數量病史資料，重點檢查醫療機構不規范醫療服務、違規收費、虛假結算等違法違規行為，如過度治療、過度檢查化驗、濫用藥品、分解收費以及掛床住院等；在定點零售藥店檢查中，由專業執法人員飛行檢查，現場抽檢處方、盤點藥品賬物，核查藥店是否存在以物代藥銷售、有獎銷售等違法違規行為。在滿足參保人員基本醫療需求，保證醫療質量安全的前提下，有效減少了醫保基金不合理的支出。

2.2 聯合相關部門深入推進醫保醫師約談工作

根據人社部《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》等文件要求，聯合衛生等相關部門積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，全面開展醫保醫師約談工作。通過聚焦百姓關注、日常檢查、信息化篩查等手段，懲防并舉，建立多部門綜合治理的約談長效機制，并取得一定成效。僅2018年，近3800名醫師被約談后，藥費環比下降18%。

2.3 強化參保個人就醫行為和費用的監管

十余年來，上海對參保人員在定點醫療機構門急診醫療服務中發生的就診和費用異常的情形進行智能審核管理。從審核參保人員就診頻次、就診費用、就診行為等三個方面入手，系統網上審核就醫購藥異常的交易數據，參保人員出現疑似違規行為的，由審核人員對參保人進行病史及醫療費用的審核。對出借冒用醫保卡、販賣藥品線索實時監控，通過短時刷卡、多卡聚集等預警規則，對違規使用醫?？ㄐ袨閷嵤┚W上監控，及時發現、及時立案、及時查處，防范欺詐騙保風險，打擊詐騙犯罪。

2.4 不斷加大打擊欺詐騙保力度

采取多種措施，聯合多部門，不斷加強打擊欺詐騙保工作力度，一是對醫保違規行為舉報實行獎勵，動員社會力量監督發現欺詐騙保線索；二是連續多年在全市開展市政府平安建設實事項目——“防范和打擊騙取醫保藥品販賣違法活動”；三是針對部分易于販賣的門診醫保藥品，開展對外包裝加蓋專用標記的工作，防止藥品二次販賣；四是建立醫保行政執法與刑事司法銜接的工作機制，要求醫保、公安共同打擊，檢察院、法院參與，形成合力。近幾年來，上海醫保、公安、檢察院等相關部門聯動執法，破獲了“7·19”“5·13”“4·8”等冒用醫?？ā⒇溬u醫保藥品、騙取醫?；鸢讣輾Я硕鄠€騙保販藥團伙，引發廣泛社會關注。

2.5 積極配合兄弟省市開展異地就醫監管

隨著異地就醫工作的不斷推進，上海一方面積極配合兄弟省市醫保經辦部門，協同調查異地就醫零星報銷異常情形，調閱就醫醫院病史情況，去偽存真，共同防范打擊欺詐騙保行為；另一方面，按照推進異地就醫工作重心由“聯起來”向“管得好”轉變的要求，落實就醫地監管責任，將異地就醫人員納入統一監管范圍，著重配合參保地加強備案管理，不斷滿足本市及異地參保人員住院需求，規范醫療行為，保證異地就醫結算制度的貫徹執行。

2.6 創立長護險監管新模式

近年來，上海市探索開展了長期護理保險制度試點，隨著試點工作在全市推廣，長護險監管工作也不斷深入推進。目前，根據長護險服務特點，長護險監管已初步形成“互聯網+監督檢查”的新模式。監督執法人員根據手機APP上的服務人員簽到、簽出時間及服務項目等信息，線上實現實時監控，線下開展飛行巡查，將現場抽查、數據監控和疑點追蹤三者之間實現互補，相互依托，對護理服務行為過程中的違規行為進行定位和提示，使事前、事中及事后監控做到了無縫對接，形成了現場監管與信息化監管相結合的執法工作機制。

3 醫保監管體系建設需理順的幾方面關系

我國醫療衛生和社會保險體制具有中國特色，通過不斷實踐和探索，個人認為，在完善醫保監管體系建設過程中需理順以下幾方面關系。

3.1 醫保部門與衛生部門之間的關系

醫保與衛生部門都涉及到對醫療服務行為的監管，但監管的側重點不同，是一個體系的兩個方面。衛生部門重點監管醫療服務的安全和質量，而醫保部門則是在此基礎上更加關注醫保基金的安全和合理使用。兩者應加強合作，建立起聯合執法的工作機制。

3.2 醫保行政部門與醫保監管執法隊伍之間的關系

社會保險法已經明確社會保險行政部門是行政執法主體。國家醫保局成立以后，設立基金監管司，專門負責醫保監管職能。制定醫保監管條例，應明確醫保監督執法機構受醫保局委托，具體實施醫保監督檢查等行政執法工作，從而形成政事分離的行政執法體制，二者之間是委托執法關系。

3.3 醫保監督執法與醫保經辦之間的關系

我國醫保制度實施以來，一直存在“重經辦、輕監管”的問題。隨著醫療保障覆蓋面和覆蓋人群不斷擴大，醫保基金支出的劇增和各類騙保問題的凸顯，使很多地區醫保管理部門越來越感到醫保監管的重要性和必要性。實踐證明，醫保經辦機構兼任醫保監管工作存在三方面欠缺：一是不具備行政執法的監督檢查權和行政處罰權；二是社會保險法授予經辦機構協議管理的方式，對象限于定點醫藥機構，不包括參保人員，且對違約行為的處理方式有限；三是醫保違規及騙保問題具有專業復雜性，需要信息智能監控與現場核查并重，認定難度較高，有必要建立一支具有醫學、法律、計算機等專業背景的專職醫保監管隊伍。

4 相關建議

4.1 盡快研究出臺醫保監管條例

隨著國家醫保局成立，其職能配置、內設機構和人員編制均已落實，建議從國家層面，盡快組織制定并實施醫保監管條例；其次，醫保監管條例的制定，對醫保監管的管理模式以及法律地位予以明確，以便指導全國各省市依法規范地開展醫保監管工作。

4.2 建立專業的醫保監管執法隊伍

國家醫保局“三定”方案明確基金監管職責范圍，包括監督醫療服務行為和醫療費用，依法查處違法違規行為等。在此基礎上，建議從國家層面明確建立專門的醫保監管執法隊伍。隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，全國各地定點醫藥機構、參保人員及其他人員醫保違法違規現象時有發生，欺詐騙保案件屢見不鮮，如2018年媒體曝光的海南藥店醫保購買生活用品，深圳民營醫院醫療欺詐，安徽醫院掛床住院及沈陽組織參保人員無病住院等事件，對醫保監管工作提出了嚴峻的挑戰。由于目前醫保監管主體缺乏上位法，全國大部分地區的醫保監管工作單純依靠經辦機構執行，無法承擔行政執法監督檢查權和行政處罰權。建議隨著全國各省市醫保局的建立，應明確醫保監管和醫保經辦相互獨立，自成體系，形成工作合力。

4.3 建立多部門聯合執法工作機制

醫保監管行使行政執法和監督管理兩大職能，監管的核心是在保證醫療質量前提下，保障醫保基金安全合理使用，保障參保人員合法權益。其監管對象主要為定點醫藥機構醫保醫師、藥師及參保人員等，監管內容包括醫療服務供需雙方的欺詐騙保行為；各種違反醫保規定和與之相關的衛生、藥監、物價等部門規定的違規行為；醫療過程中過度醫療和限制醫療并存，損害醫保基金和參保人員利益的不合理行為等；在醫保監管中要充分利用相關部門職能優勢，形成監管合力。如會同衛生部門聯合執法，共同解決群眾看病就醫突出問題，共同開展執業醫師聯合約談。又如，聯合公安、衛生、藥監等部門，共同防范和打擊騙保販藥和醫保欺詐等違法活動，等等。

4.4 加快推進醫保監管信息化建設

以規范醫療行為，保證醫?；鸷侠碇С鰹榛灸繕?，推進醫保監管智能信息系統建設，包括基礎信息庫、知識規則庫建設等，推進醫保監管系統開發利用。充分利用大數據理念、技術和資源，逐步將醫保監管從事后擴展至事前、事中、事后的全過程監管，實現監管方法科學化、監管手段智能化、監管渠道多樣化和監管效果最大化。

20年醫保改革在滿足廣大參保人員基本醫療需求、提高全民健康水平上作出了積極貢獻。在醫保全覆蓋的基礎上，加強醫保監管將是醫保不斷深化改革的重要一環，加強醫保監管體系建設，不但應當自成體系，建立專職監管隊伍，實行分級監管體制，而且在加強醫保監管執法隊伍的同時，應該與衛生等相關部門建立聯合執法的長效機制，堅持“三醫聯動”，在建設健康中國和新時代全面建成中國特色醫療保障體系的新征程中再作新貢獻。