歷程蘊含使命感
——蘇州市基本醫療保障改革歷程解析

（蘇州市醫療保障局 蘇州 215006）

蘇州市是全國醫保制度改革擴大試點城市之一，1997年4月啟動城鎮職工醫保制度改革試點。到2018年，蘇州醫保改革大體經歷了職工醫保試點探索、推進全民覆蓋、全面實現城鄉一體化、全面建設質量醫保等四個主要階段，體現了制度改革步步深化、政策體系逐步完善、體制機制不斷創新的鮮明特點。在20多年的改革歷程中，蘇州社保部門在市委市政府的領導下，牢記初心和使命，“一件事情接著一件事情辦、一年接著一年干”，其篤進不怠的改革節奏和創新精神得到詮釋，人民群眾獲得感、幸福感、安全感不斷增加。

1 改革試點階段（1997年到2002年）：創新改革方略，黨政機關率先參加社會醫療保險，同步實施計算機管理

試點初期，蘇州首先將機關事業單位人員納入參保范圍。這是改革方略的創新。因為在當時，人們對為什么要改革、建立社會醫療保險制度的好處還缺乏了解，甚至對公費、勞保醫療制度還存在留戀之情。黨政機關率先改革，抓住了改革的“牛鼻子”，收到了“政府領導改革先從自身改起”和“牽一發動全身”的示范引領效應。到2000年底，全市全面實施職工醫保制度改革，并相繼將自謀職業人員、個體工商戶及其雇工、小集體退職退養人員等納入職工醫保覆蓋范圍。到2002年7月，全市所有用人單位全部納入城鎮職工醫保覆蓋范圍。

與制度改革試點同步，蘇州開始對零售藥店和醫療機構實施定點管理和計算機管理。給參保人員發放醫保卡，在“兩定”單位進行劃卡購藥看病。

通過5年試點探索，蘇州確立了基本醫療保險制度的基本框架、運行方式，為以后可持續發展打下了堅實基礎。

2 全民覆蓋階段（2003年到2007年）：2007年，實現城鄉各類人群基本醫保全覆蓋，走在全國前列

在建立職工基本醫療保險制度的基礎上，蘇州醫保改革向城鄉非就業人口延伸。2003年5月，市政府出臺《蘇州市戶籍準入登記暫行辦法》（蘇府〔2003〕67號），改革戶籍制度，取消農業戶口、非農業戶口，統稱“居民戶口”，為城鄉居民平等參加基本醫療保險掃清了戶籍制度障礙。

從此，覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度改革進入快車道：2003年5月，根據市政府戶籍改革要求，對《蘇州市農村合作醫療保險管理辦法》作了修訂完善。2005年4月1日起，實施《蘇州市征地保養人員基本醫療保險實施辦法》。2005年10月1日起實施《蘇州市區六十年代精減退職人員基本醫療保險辦法》。2006年1月1日起實施《蘇州市少年兒童住院大病醫療保險試行辦法》、4月1日起實施《蘇州市市區居民醫療保險試行辦法》，將醫療保險覆蓋范圍由城鎮職工擴大到城鄉所有非就業人群。

2007年10月,市政府出臺《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第102號）, 以地方行政規章形式，確保全體社會成員的基本醫療需求，并提出“各統籌地區應當建立居民醫療保險制度，積極推進新型農村合作醫療制度向居民醫療保險制度過渡”。至此，蘇州實現了各類人群社會醫療保險制度全覆蓋，走在全國前列。目前，蘇州全市戶籍人口691萬，2017年末全市社會醫療保險參保人數963.9萬人，覆蓋率99%以上。其中，參加職工醫療保險688.3萬人、城鄉居民醫療保險275.6萬人。

3 全面實現城鄉醫療保障一體化階段（2008年到2012年）：2008年首創醫療保險與醫療救助一體化管理，2012年實現城鄉居民醫保并軌

從2008年起，蘇州市整合原分散在民政、人社、衛生、殘聯和總工會等部門的醫療救助資源，在全國首創了由社保部門實施社會醫療保險和社會醫療救助一體化管理、無縫銜接的新機制。對參加職工醫保、城鄉居民醫保制度之一的所有參保人員，均按同一標準認定救助對象，按同一救助程序、同一救助方式，享受同一標準的醫療救助待遇。

2009年4月，市政府印發《蘇州市城鄉一體化發展綜合配套改革就業和社會保障實施意見》，提出統籌城鄉醫療保障的工作目標，即統一城鎮職工基本醫療保險制度，在全市實現職工醫保覆蓋范圍、保障項目、待遇標準、醫療救助和管理制度的“五統一”。全面實施城鄉居民基本醫療保險制度，逐步完成新型農村合作醫療制度與社會醫療保險制度的銜接。2012年，全市實現了城鄉居民醫療保險制度并軌（同年還實現城鄉最低生活保障、城鄉基本養老保險并軌，史稱“三大并軌”），構建起城鄉一體化的醫保管理服務體系。而且，城鄉居民醫保與城鎮職工醫保實現制度貫通，居民可以自愿參加職工醫保。

4 全面建設質量醫保階段（2013年至今）：以建設“四更醫保”為目標，堅持守正創新的改革發展主線不動搖

以全面建成更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的“四更醫保”為質量目標，篤守正道、勇于創新。

4.1 堅持依法施保

根據《中華人民共和國社會保險法》的規定，及時修訂《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》（蘇州市人民政府第102號令），于2016年出臺新的《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》（市人民政府第138號令），以地方規章形式明確了醫療保險各項政策，為保障參保人員基本醫療需求提供了政策依據。

4.2 堅持“保基本”

按照保基本、可持續的基本原則，建立基本醫療保險待遇和籌資標準調整機制，確保二者之間的平衡運行。籌資方面，堅持“四條原則”：一是與本市經濟發展水平相適應的原則；二是與用人單位、財政、個人等各方面承受能力相適應的原則；三是確保參保人員基本醫療需求的原則；四是堅持醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的科學原則。依據“四條原則”，每年合理調整籌資標準，保證基金可持續運行。2018年，蘇州市職工醫保繳費標準為：用人單位為工資總額的9%、職工個人為本人工資收入的2%。居民醫保籌資總額為900元，其中財政補助580元、個人繳納320元。一至六級殘疾軍人和離休干部籌資標準分別為3.5萬元/年、14萬元/年。按照上述籌資標準，2018年蘇州市職工醫保籌資約250.8億元，支付198.1億元；居民醫保籌資約34億元，支付約34億元。全市職工醫保和居民醫保均實現收支平衡，略有結余。實際上，蘇州醫保20多年來一直按“四條原則”籌集基金，一直保持收支平衡、略有結余運行狀態，在實現可持續的同時，滿足了參保人員基本醫療需求。

待遇方面，每年根據籌資情況進行適當調整，包括調整地方補充醫療保險統籌基金（門診統籌）結付限額。2018年度，職工醫保退休人員個人賬戶記入標準調整為：不滿70周歲1300元，70周歲以上1500元，建國前老工人1750元。2018年度職工個人賬戶用完后發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元后、4000元以內的，由地方補充醫療保險統籌基金按60%的比例結付，退休人員累計自負400元后、4800元以內的，由地方補充醫療保險統籌基金70%的比例結付；參保職工在基層醫療機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站、門診部、診所、衛生所等）就醫的，結付比例分別提高至在職80%、退休90%。2016年增加了重性精神病門診特定項目，提高了老年性白內障和家庭病床門診特定項目標準。這些調整，既有待遇水平的適度提高，更有保障范圍和結構的合理調整，使制度向著更加公平可持續的目標邁進。

4.3 堅持定點管理

按照國家關于醫療、醫藥服務機構協議管理要求，社保經辦機構及時開展“兩定”機構醫療保險定點工作，每年及時受理定點申請，通過第三方評估納入定點協議管理，為參保人員就近、方便享受醫療、醫藥服務創造條件。積極貫徹落實國家和江蘇省醫療保險新版藥品目錄工作要求，按規定納入醫療保險報銷范圍，保證參保人員及時享受待遇。為進一步建立方便快捷的就醫流程，減少參保人員現金流量，探索實施了醫療保險移動支付，參保人員就醫時使用移動終端登陸在線支付應用程序，就可實現醫療費用醫保結算。目前，全市共有“兩定”機構3944家，其中醫院311家，門診部（診所）444家、社區衛生服務機構1228家、零售藥店1934家。職工和城鄉居民醫療保險政策范圍內住院報銷比例分別達到90%、75%以上。蘇州市區分別為91.38%、75.21%。基金總體收支有余，運行基本平穩。

4.4 完善大病保險

從10年前的2008年起，蘇州逐步建立了年度醫療救助形式的大病保險政策，對一個自然年度累計自負費用較大的參保人員進行補助。2017年，經過深入調研、反復測算和征求意見，市政府出臺了《關于進一步完善蘇州市大病保險制度的實施意見》（蘇府辦〔2017〕339號），將大病保險制度覆蓋所有社會醫療保險參保人員，并在繼續對大額自負醫療費用進行補助的基礎上，將大額合規自費醫療費用列入補助范圍。市人社部門會同有關部門制定出臺了關于“大病保險合規自費藥品目錄”等配套文件，對大病保險的籌資、待遇發放、經辦程序等作出了細化規定。同時按照“治療必需、療效確切、價格合理、無有效替代”的原則，組織藥劑、臨床專家評審，遴選確定了第一批大病保險合規自費藥品目錄。

從2018年1月1日起，蘇州市新的大病保險政策正式實施。參保人員在一個自然年度內基本醫療保險按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用超過一定額度的，由大病保險給予保障。根據基本醫療保險政策范圍內的自負費用和政策范圍外的自費費用性質的不同，分別設定起付和補償標準。年度內自負費用累計達到6000元的，大病保險補償800元，超過6000元不到20000元的部分，大病保險分費用區間按30%-40%的比例補償；年度內自負費用和自費費用合計超過20000元的部分，大病保險根據費用區間按50%-80%的比例補償；實時救助對象起付標準降至3000元，每區間補償比例提高5%，即最高補償比例可達85%。2018年上半年市區大病保險待遇享受人數為10548人，補償金額4618萬元，人均補償4378.5元，補償后個人現金負擔率比普通人員低8.68個百分點。

4.5 完善醫療救助政策,助力精準扶貧

在完善大病保險辦法的同時，對社會醫療救助辦法進行了相應調整。市政府于2017年11月頒布《蘇州市社會醫療救助辦法（修訂稿）》（蘇府規字〔2017〕6號）。按照國家、省關于社會救助、精準扶貧的要求，擴大醫療救助對象范圍，新增低保、低保邊緣、殘疾人、孤兒、困難群眾等五類人群為保費補助、實時救助對象；將原自費醫療救助并入實時醫療救助，救助對象可直接在救助定點醫療機構實現“一站式”結付，無需個人墊付。

享受保費補助的五類人群參加城鄉居民醫療保險時，個人免繳醫療保險費，由統籌地區財政全額補助。低保、低保邊緣、孤兒、重點優撫對象等特困群眾可享受就醫中的實時救助：除享受基本醫保待遇外，在救助定點醫療機構免收診療費；門診自負費用一個結算年度內在2000元限額內救助85%，其中經批準享受器官移植后抗排異、惡性腫瘤放化療和尿毒癥透析門特待遇的人員不受限額限制，門診自負費用可分別救助85%、90%、95%；住院起付標準內全額救助，其他住院自負部分按85%的比例救助；居民醫保參保人員超過年度支付上限的住院自負費用救助95%；符合大病保險目錄的住院自費費用超過6000元的部分，根據費用區間可按70%-85%的比例救助，新認定人員自費部分可追溯補償6個月。低收入人員可享受專項救助：低收入人員獲得大病保險補償后，其大病保險補償金額占其自負費用之比不足 75%的，由社會醫療救助資金補足至自負費用的75%。實現了對低收入等困難人群全方位救助保障，國家和省精準扶貧要求得到落實。2008年上半年市區共有8291人享受保費補助，保費減免金額達209.3萬元，8874名實時救助對象救助基金支付1607萬元，個人自負率僅為3.15%，救助對象就醫負擔明顯減輕。

4.6 創新監管機制

在多年的實踐中，蘇州建立起較為完善的監管制度形成“六個結合”，即“隨機抽查與定向稽查相結合、一般稽查與重點稽查相結合、信息調閱與明察暗訪相結合、內部審核與外部審核相結合、常規檢查與專項檢查相結合、日常考核與年終考核相結合”；建立起醫療保險定點三層準入機制、定點單位動態分級管理機制、 管理政策調整機制、欺詐騙保行為查處機制、醫保違規行為處理和舉報獎勵機制、定點醫療機構費用分析預警機制。

為提高監管能力和效率，2012年創新監管手段，在全國率先實施“遠程電子監控系統”，2013年實施“蘇州市區醫療保險費用實時智能監管系統”，2014年實施“參保人就醫管理”。通過與定點單位的良性互動，規范醫療行為，從醫療費用發生的源頭把控醫保基金流向，將醫保監管從定點單位向醫保醫師延伸，將醫保管理從重視定點數量向綜合治理轉變，從單部門操作向多部門協作轉變，從定性式向標準化、效能化、數字化、精細化轉變，進一步完善“全面、實時、溝通、公平”的蘇州醫保監管模式。