論我國醫療保障之高質量發展

（浙江大學公共管理學院 杭州 310058）

疾病風險是每一個社會成員面臨的基本風險，因而醫療保障是現代社會保障的一個重要項目，也是醫藥衛生事業的重要組成部分，對于國民健康乃至國家長治久安至為重要。改革開放以來，尤其是近20年來，我國實現了醫療保障制度全面轉型，并將惠及范圍向全民擴展。對此，人民群眾有切身的感受，國際社會給予高度評價。同時，我們應當看到，醫療保障領域還存在不少問題，醫療保障資源不足且配置不合理甚至存在浪費，部分社會成員的基本醫療保障水平過低，因病致貧、因病返貧的問題還沒有從根本上得到解決，也就是說，我國醫療保障事業發展的質量還不夠理想。今后一個時期，我國醫療保障應當從規模擴展轉向高質量發展，并在體系框架、制度設計和運行機制諸方面持續努力。

1 優化醫療保障體系

考量醫療保障事業發展的質量，首先是看醫療保障體系之質量。醫療保障體系質量可以從外部關系和內部關系兩個視角看，前者是指醫療保障體系與經濟社會整體的協調性以及醫療保障與社會保障其他項目職責分工的清晰度與合理性；后者是指醫療保障體系內部結構的合理性，包括縱向的層次結構和橫向的項目結構。如果這些關系處理不當，則醫療保障事業發展的質量會打折扣。以此考量我國現行醫療保障體系，就會發現存在諸多問題。為此，今后一個時期需要在以下幾個方面努力。

1.1 厘清基本醫療保障與補充醫療保障的職責

按照多層次風險保障的理論，醫療保障由基本醫療保障與補充性醫療保障兩部分構成，其中基本醫療保障是政府運用國家強制力實行的醫療保障項目，補充性醫療保障則是社會成員的自主自愿行為，采用市場化的運行模式，通常只有經濟收入和社會地位較高的部分社會成員所擁有。雖然，早在20多年前我國就確定了多層次醫療保障體系的建設思路，但補充性醫療保障的發展一直緩慢，因而多層次醫療保障體系基本上沒有形成。有人認為，這是因為補充性醫療保障的產品開發不足、服務能力不足，有人則認為是因為國家的支持政策（含稅收優惠政策）力度不夠。這些觀點都有道理，但更為重要的是因為具有購買能力的那部分社會成員普遍缺乏參與補充性醫療保障的內在動力。事實上，最近10多年來，基本醫療保險、尤其是職工基本醫療保險的保障待遇一直在提高，基本醫療保險目錄逐步擴展、定點醫院和定點藥店持續增多，起付線降低、封頂線提高、報銷比率提高，而且各地普遍地建立了門診統籌，使得基本醫療保險不再僅僅是“大病保險”。在這樣的背景下，部分社會成員對于基本醫療保險待遇的預期不斷提高，“免費醫療”正在成為他們向往的目標。

因此，要穩定職工基本醫療保險的保障待遇，使之長期保持在適度的水平上。只有這樣，才能使基本醫療保障與補充性保障有清晰的職責分工，才能使社會成員對自己的疾病風險作出合適的風險管理計劃，才能使具有購買能力的那部分社會成員有動力去參加補充性醫療保障。

1.2 明確醫療保障若干項目的職責定位

現行醫療保障體系中，基本醫療保險、醫療救助和城鄉居民大病保險是三個重要項目，但它們的分工和職責定位有待進一步明晰。

1.2.1 醫療救助與基本醫療保險的有機銜接。從學理上講，醫療救助作為一項兜底性的醫療保障制度，其職責是解決基本醫療保險所不能解決的那部分醫藥費用，以防止社會成員因病致貧、因病返貧。然而，根據現行制度設計，醫療救助的范圍以基本醫療保險目錄為基礎，這就使得這個目錄之外的醫藥費用無法通過醫療救助制度得到解決，例如罕見病的“孤兒藥”絕大多數不在這個目錄之內。所以，醫療救助制度應當根據罹患疾病的社會成員的實際困難程度確定救助與否和救助力度，摒棄簡單套用基本醫療保險目錄的做法，使得醫療救助與基本醫療保險形成有機的銜接。

1.2.2 規范城鄉居民大病保險。這是一項定位不清晰的政策，根據有關方面的解釋，既不屬于基本醫療保險，也不屬于補充性醫療保險，因而實踐中出現了許多尷尬的事情，降低了醫療保障體系的運行效率。事實上，從制度設計的初衷看，現行職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險制度都是以“保大病”為主要職責的，可惜的是前些年出現了一些模糊認識，有人把“?；尽迸c“保大病”對立起來了。為提高醫療保障體系之質量，建議把城鄉居民大病保險明確為補充性醫療保險，明確由商業保險或互助合作保險機構作為大病保險的舉辦主體，建立穩定持續的大病保險籌資機制，逐步擴大其覆蓋范圍。

1.2.3 將生育保險與基本醫療保險合并實施?，F行生育保險制度提供生育醫療費用和生育津貼兩類給付，且主要針對企業職工，既不公平，也缺效率。建議將生育保險權益擴展到全體國民，即無論是工薪勞動者，還是城鄉居民，都有權享受這一保障?？紤]到生育醫療費用與一般醫療費用不必嚴格區分，因而可以把二者結合在一起，統一由基本醫療保險解決，這可以降低制度運行成本。此事近年來已經開始逐步推行。但是生育保障的另一項責任需要通過一項新的制度來實現，因而建議盡快實施面向全民的生育津貼制度。

2 改進基本醫療保障制度設計

在醫療保障體系中，補充性醫療保障是市場行為，其產品設計由供求雙方根據疾病風險保障需要協商確定?；踞t療保障產品則是一種制度安排，是一種社會契約，需要根據國民的疾病風險保障權益，由政府醫療保障部門設計、通過一定的法律程序得以確定并組織實施。經過20多年的改革探索，形成了現行基本醫療保障制度體系，為提高全社會的醫療保障水平發揮了積極作用。但是，應該看到這套制度還存在一定的缺陷，需要逐步改進，使之更加公平、更可持續、更有效率。

2.1 建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度

20年前，我們實現了工薪勞動者醫療保障制度轉型，接著先后為農民和城鎮居民分別建立了基本醫療保險制度，而后面的這兩項制度的性質、技術原理、制度模式和運行方式基本相同。因此，早在10多年前，部分地區已經實行城鄉居民基本醫療保險制度整合。2016年初，國務院發文要求全國各地普遍實施此項整合，但由于種種原因，至今部分地區還沒有完成此項任務，因而我們希望盡快實現城鄉居民基本醫療保險的整合。完成整合后，必須盡快建立全國統一的城鄉居民基本醫療保險制度。事實上，盡管全國大多數地區已經實現了城鄉居民基本醫療保險制度的整合，且其經辦和管理部門均已統一，但各地整合的做法和制度政策仍然有很大的差異，引出諸多矛盾。因此，需要盡快實行統一的制度，規范各地的行為，包括制度政策、管理體制、待遇給付、籌資機制、支付結算、信息系統等。

在此基礎上，應當按照國民基本醫療保險權益均等的原則，積極探索職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險的制度整合，逐步形成統一的、覆蓋全民的基本醫療保險制度。近年來，南方部分地區在這方面已經做出了有益的探索，應當加以鼓勵，適時推廣。

2.2 逐步取消基本醫療保險個人賬戶

根據現行制度設計，職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶基金兩部分構成，而且二者互不連通、相互獨立，其中個人賬戶產權屬于參保者個人。此項制度設計從一開始就有爭議，近年來討論更多。應當承認，當年設置個人賬戶有一定積極意義，尤其是在促進職工醫療保障制度改革的順利推進和新舊制度平穩過渡方面。然而，從20年來的實際運行情況看，當初設想的其他目標，即保障門診醫療費用、約束需方浪費行為以控制醫療費用增長、為個人未來醫療儲備資金，這三個目標均未能有效達成。又由于管理不到位，實踐中還產生了諸多矛盾和問題，尤其是部分個人賬戶資金被用于非醫療性支出，浪費了醫療保障資源，降低了制度運行的效率。

近年來，關于取消個人賬戶的呼聲很高。值得指出的是，這一個人賬戶的存廢之爭，實質是對基本醫療保險制度模式之爭，即未來職工基本醫療保險是實行現收現付制還是部分積累制模式。事實上，疾病風險具有很強的射幸性，適宜采用互助共濟的保險方式、救助方式或公共福利的方式加以處理。由于個人賬戶采用儲蓄積累的形式，無法實現疾病風險損失的互助共濟，此類風險處理方式的效率不高。另一方面，個人賬戶之存在，在一定程度上制約著統籌基金的規模，從而影響統籌基金的保障能力。所以，建議逐步取消個人賬戶，但參保者個人依然需要繼續繳費，并進入統籌基金，以增強基本醫療保險制度的保險屬性，培育國民的互助共濟意識。當然，這里需要注意到，含有個人賬戶的現行制度已經運行20年，已經形成了與個人賬戶緊密相聯的利益關系和思維習慣，因而，關于取消個人賬戶的改革需要充分注意到這些事實，尤其是退休職工的利益和感受，采用逐步乃淡化、弱化的策略，設計有效的方法，使之能夠平穩過渡。

2.3 確立以支定收與以收定支相結合的基金管理原則

20多年來，許多人一直認為“以收定支”是基本醫療保險基金管理的基本原則，體現于諸多官方文件和學術著述之中，并體現于實際工作之中。這些年來，職工基本醫療保險實際運行中，全國和許多地區出現了大量的基金結余，即使是扣除個人賬戶累積部分，統籌基金的結余也有不少。同時，還有個別地區出現了當期基金收支虧空的現象。盡管造成基金盈虧的因素很多，但基金管理中沒有意識到“以支定收”原則及其重要性，是一個重要原因。

事實上，把“以收定支”作為基本醫療保險管理的主要原則，是不完整的。在制度設計階段，根據百姓需要、政府職責和國力，確定保障待遇水平，這就是通常所說的“量入為出”“有多少錢辦多少事”。這是很重要的原則，但這是制度設計、尤其是待遇確定的原則，而非基金管理的原則。事實上，在制度確定并進入運行階段之后，就應當按照以支定收的原則籌集資金，其中包括參保者個人及其用人單位的繳費和財政投入的資金。在待遇給付方面，則按照既定規則執行，確保參保病人的醫藥費用能夠按待遇規則得到給付，同時確?；踞t療保險基金能夠實現收支平衡。如果基金收支不平衡，則當年缺口由財政兜底，次年適當提高籌資水平，但不能降低待遇，因為待遇是剛性的，所以絕不可以搞“以收定支”，否則參保者的保障水平就有可能降低。正因為這樣，制度設計時，保障待遇的設定要適度。此外，基本醫療保險需要通過有效的醫藥服務才能實現制度目標，而醫藥服務是一個復雜的過程，對于基金能否按照既定的規則支付，其中會出現很多的問題，這就需要有效的支付管理，使支出能夠與收入相匹配，這就是許多人常說的“以收定支”。因此，要把以支定收與以收定支這兩項原則結合起來。

3 創新醫療保障運行機制

醫療保障制度運行涉及眾多的社會主體，包括醫療保障經辦服務機構、參保者及其所在單位、醫藥服務供給者和醫療保障及相關的各級政府職能部門，他們有著各自的利益訴求。這一龐大的運行體系，需要通過有效的機制，使他們協同起來，才能實現醫療保障制度的政策目標。然而，現實并不令人滿意，各主體之間的協調性、合作度均不夠，醫療保障資源配置效率不高，甚至存在浪費現象。為此，需要通過體制機制創新，提高醫療保障運行的質量。

3.1 建立基本醫療保障待遇協調機制

現行基本醫療保險制度按人群設置，城鄉居民與工薪勞動者之間的保障待遇差距較大。從基本公共服務均等化的要求出發，控制和縮小這兩項制度的待遇差距是今后一個時期的重要任務。因此，需要建立基本醫療保障待遇及其調整的協調機制。過去，此項業務由兩個不同的行政部門管理，現在已經統一由醫療保障部門管理，這就意味著管理體制上有了良好的條件。

這里的關鍵是確立基本醫療保障權益均等的理念，并建立有效的機制。一是建立清晰的基本醫療保險待遇確定機制。根據醫藥衛生體制改革的要求，配合分級診療、資源優化配置等工作，優化基本醫療保險病種目錄、診療目錄、藥品目錄、輔料目錄、住院規則，醫療機構和藥店定點規則，起付線、封頂線和報銷比率等，同時要建立更加嚴格的變動和調整程序。我們注意到，最近有關部門已經提出基本醫療保險待遇清單的思路。二是制定控制和縮小群體間基本醫療保險待遇差距的計劃。就現行制度而言，應當穩定職工基本醫療保險待遇水平，穩步提高城鄉居民基本醫療保險待遇水平。我們理解居民與職工之間存在保障待遇差距的歷史原因，但要持續努力改變這種狀況，確定相應的進度表，并制定相應籌資方案。三是加大醫療救助力度。逐步增加財政投入，提高醫療救助的保障水平，更好發揮醫療救助在解決因病返貧、因病致貧方面的作用，這也能夠在一定程度上增強基本醫療保障的均等程度。

3.2 健全基本醫療保障籌資機制

資金是基本醫療保障制度運行的財務基礎。只有持續穩定的資金來源，才能確保醫療保障制度實現其政策目標。當前，職工基本醫療保險基金仍有不少結余，因而關于基金收支平衡的重要性并未引起足夠的重視。然而，由于人口老齡化和相關制度導致基本醫療保險“系統老齡化”，由于社會成員對健康更加重視而導致醫藥服務需求增加，由于疾病譜改變、醫療技術進步、藥品創新等導致醫療服務總支出增加，這些都會使得基本醫療保險基金收支平衡的難度加大。

因此，要在保持適度保障待遇的同時，按照權責清晰的原則，拓寬籌資渠道，優化籌資結構，由社會各主體合理分擔基本醫療保險的籌資責任。一是明確國家財政、用人單位和社會成員個人三者之間的比例關系，通過有效的籌資機制，確?；鸬氖杖搿＞统青l居民基本醫療保險而言，目前參保者個人的籌資責任過輕，應當適度提高。二是對于參保個人及其用人單位，要統一繳費基數確定方法和繳費比率適用規則，規范征繳行為。根據國家行政機關職能調整的有關精神，基本醫療保險費征收主體將由稅務部門承擔，這是一個重要契機。三是承認醫療保障制度轉型引起的歷史債務和國家對老一代勞動者的歷史承諾，合理計量、妥善處理歷史債務，通過國有資本轉讓等方法，注入醫療保障基金，形成多渠道的籌資機制。四是建立精算平衡機制，充分發揮精算在費率厘定、基金風險評估等方面的作用。

3.3 形成部門行業合作共贏的協同機制

醫療保障制度的有效運行，不僅需要醫療保障制度本身科學合理，還需要有良好的制度運行環境。這就要求醫療保障相關的各社會主體能夠互相理解、支持和配合，尤其是醫療服務供給部門、藥品供給部門與醫療保障部門建立起有效的合作機制，使得過度治療能夠得到有效控制，醫療保障資源配置效率能夠提高。這里的關鍵是醫療保障中醫療服務和藥品的價格形成機制，要在醫療保障部門與醫療服務機構、藥品生產流通機構之間建立起平等協商和談判的機制，積極推動和支持醫、藥等行業內部，各自形成有效的行業自律機制。只有這樣，才能規范醫療行為，引導醫療費用合理增長，讓社會成員在享受醫藥技術進步的同時不因巨額醫療支出而陷于貧困，并使全社會的醫藥費用負擔處于合理的范圍之內。

3.4 加強醫療保障基金監管

現行基本醫療保障基金管理制度總體上看是有效的，但由于醫療保障制度安排、政策設計的缺陷和運行環境的變化，還有一些問題值得重視，例如屢禁不止的醫保詐騙行為，近期發現的“沈陽騙保案”就非常典型。因此，國家醫保局今年重點工作中，排在第一的是“維護醫?；鸢踩?。事實上，基金長期收支平衡是基本醫療保險制度實現其目標的基礎，這是醫療保障部門的基本職責。因此，要持之以恒強化醫療保障基金監管，落實各項責任，堵塞制度漏洞，保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。這種監管還應當采用先進的科學技術，例如智能監控方法，實行事前、事中、事后的精準監控，從而有效監控醫藥消費和醫療服務行為，保持合理的醫藥費用規模。

3.5 加強醫療保障信息化基礎建設

醫療保障是惠及人數最多、技術性很強的社會保障項目。這一復雜系統的有效運行，需要有統一的制度安排，也需要有統一的規范。然而，目前這一領域的基礎信息標準不統一，直接影響制度運行、宏觀管理和服務供給。為此，要按照“書同文、車同軌、行同倫、程同準”的原則，加快推進醫療保障標準化建設，包括基本術語、基礎信息及其編碼的標準化，為提高醫療保障運行質量、服務質量，實現醫療保障治理現代化奠定堅實的基礎。