打牢基礎 推進改革 開創新局

2019年是新中國成立70周年，是全面建成小康社會、實現第一個百年奮斗目標的關鍵之年，也是新時期醫療保障工作的開局之年。新的時代背景下，醫療保障事業要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展思想，堅持主動作為、超前引領、走在前列的改革發展理念，全面推進醫療保障各項改革發展任務落實，持續增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感。筆者結合山東省實際，認為開創醫保事業新局面應著眼于以下幾方面。

深化一個行動，維護醫保基金安全

把確保醫保基金安全作為醫保部門首要職責，深化打擊欺詐騙保專項治理行動，持續堵漏洞、強監管、重懲罰、嚴震懾，堅決把欺詐騙保多發勢頭打下去。一是堅持常態化打擊。對醫療機構、定點藥店、參保個人和醫保經辦機構進行全面檢查，實現全省定點醫藥機構年度檢查全覆蓋，上級移交線索、群眾舉報線索100%全復查，鼓勵地方嚴肅查處欺詐騙保違法行為。二是堅持制度化監管。制定欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵實施細則，引導全社會共同維護基金安全。出臺《山東省醫療保障基金監督管理辦法》，形成系統完善的執法辦案體系。構建定點醫藥機構信用評價機制，督促定點醫藥機構依法合理使用醫保基金。探索建立黑名單制度，讓欺詐騙保者付出慘重代價。三是堅持長效化治理。健全醫保基金內控管理機制，實現業務信息流、財務數據流、銀行資金流閉環監管。加強智能監控平臺建設，實現醫保審核從事后糾正向事前提示、事中監控預警轉變。建立協調聯動機制，構建區域協作、部門協同、群眾參與、社會監督的工作格局，形成醫保基金監管的強大合力。

打牢四大基礎，夯實發展根基

立足新組建部門的實際，著眼醫保事業長遠發展，從一開始就把工作基礎打牢抓實，為各項改革任務落地見效提供堅強保障。一是加強信息化建設。高標準建立獨立、統一、完善、便捷的醫保信息化系統和數據庫，有機整合醫保、醫療、醫藥信息數據，加強數據統計分析和開發應用，強化信息化對醫保運行、管理、服務的支撐功能。二是加強規劃法治建設。啟動“十四五”醫保規劃前期研究工作，為編制全省醫保“十四五”規劃奠定基礎。推動醫保基金監管相關立法，提升全省醫保工作法治化、制度化、規范化水平。三是加強人才隊伍建設。突出實踐、實干、實績導向，大膽使用“李云龍式”的干部，打造忠誠干凈擔當的高素質干部隊伍，為醫保事業改革發展提供戰略支撐。四是加強經辦服務能力建設。完善醫保經辦制度和業務流程，提升服務效能。深入推進“一次辦好”，推行“互聯網+醫保服務”，推出一批便民惠民新舉措，提升醫保經辦服務的便捷度。

推進五方面改革，發揮引領作用

著力破解看病難看病貴的問題，用好改革“關鍵一招”，推進幾項牽一發而動全身的重點改革，推動和牽引“三醫聯動”改革。一是做實市級統籌。合理設計轉移支付辦法和專戶管理方式，實現醫保基金市級統收統支，為積極穩妥推進省級統籌做好準備。二是深化醫保支付方式改革。大力推行總額控制下以按病種付費為主的復合型支付方式，推動醫療機構規范診療行為、控制管理成本、合理收治轉診。三是創新藥品耗材采購機制。探索建立帶量采購、量價掛鉤的藥品集中采購機制，開展定點民營醫藥機構藥品網上采購試點，切實降低群眾藥費負擔。探索建立醫保藥品目錄動態調整機制，及時將抗癌新藥納入醫保支付范圍。推進高值醫用耗材領域改革，通過取消加成、帶量采購、價格談判等途徑，理順高值醫用耗材的價格形成機制。四是規范醫療服務價格管理。探索建立醫療服務項目價格動態調整機制，推動解決過度診療、過度檢查等問題。發揮好價格杠桿作用，支持“互聯網+醫療”、家庭簽約醫生、醫共體等新興醫療服務發展，推動分級診療制度改革。五是活化職工醫保個人賬戶，研究改進個人賬戶計入辦法，增強統籌基金支付能力。