強化定點醫療機構監管的實踐與思考

王瑞卿 山東省昌邑市社會保險中心

醫療保險基金是參保人員的“救命錢”，因為多方面的原因，醫保基金在管理使用過程中，仍然存在“跑、冒、滴、漏”現象，定點醫療機構是支付醫保基金的主要載體，強化定點醫療機構的監管、保證醫保基金合理有效使用是醫保經辦機構維護參保人員權益的重要職責。

一、定點醫療機構的監管模式

目前，醫保經辦機構按照標準統一確定定點醫療機構，對定點醫療機構實行服務協議管理，根據醫療保險服務協議內容,明確雙方的責任、權利和義務，經辦機構按照協議對定點機構進行監督檢查。參保人員到定點醫院就醫，醫保機構定期按比例將參保人員住院費用劃入定點醫院，其余費用由參保人員自負。

二、定點醫療機構監管存在的問題

（一）定點醫院違規操作。一是住院標準把關不嚴。把本應該門診治療的病人轉為住院治療，醫院即可獲取更多的經濟利益，導致出現掛床住院的現象。二是過度治療、過度檢查。用藥多而全，且貴藥多，醫生為了醫院和自身的經濟利益不惜下“猛藥”。同時，部分基層醫院由于病號不足，只要病人一入院，各類檢查、化驗項目一應俱全，成了“體檢式”檢查，可有可無的檢查、化驗項目全加進去，有些憑醫生個人診斷就比較明確的疾病，也要做儀器檢查，造成了醫療費用的浪費。三是分解住院費用（需加上內容）。分解住院是指醫院在住院患者尚未痊愈的前提下，為病人辦理多次出院、住院手續的行為。分解住院不僅嚴重違反了醫療保險政策的規定，同時還侵犯了患者利益和醫保基金的安全，是相關政策明令禁止的做法。四是虛記費用。主要表現在藥品、醫用耗材出入庫記錄不符，日用耗材虛記費用現象突出，套取醫保基金。

（二）參保人員對醫保期望值過高。部分參保人員缺乏醫療常識，一味認為貴藥就是好藥，要求醫生用貴藥，沒有認識到只有對癥的藥才是好藥。二是要求醫生串換藥品，將未列入目錄的藥品串換成目錄內藥品，降低自負費用。三是“小病大養”，完全可以在門診治療的疾病，要求住院治療，以達到報銷費用的目的。

（三）經辦機構監面臨諸多困難。一是服務協議內容不細化、量化，定點醫院可以從容自如地打“擦邊球”，經辦機構在檢查時，明知費用被套走，但由于協議內容不明確，難以處理。二是監管力量嚴重不足。基層經辦機構受編制限制，監管人員明顯不足，定點醫院的數量相對較多，難以實現有效監控。同時，經辦機構的醫療專業監管人員大部分離開臨床多年，專業知識沒有得到及時更新和提升，有時出現監管不專業的問題，監管人員和醫生經常就一些具體問題發生分岐。三是監控手段不到位。目前，“人盯戰術”式的監管已不適應工作需要，基層信息技術監控措施不完善，上傳的信息和資料不全面，沒有達到實時監控的目的。

三、產生問題的原因

（一）制度設計不完善。經辦機構相關監控制度有待完善，服務協議的內容不夠細化、量化，有些環節可操作性不強。定點醫療機構控制制度不健全，且沒有完全執行到位，監管漏洞頻出。

（二）利益驅動違規。定點醫院中公立醫院仍是主體。公立醫院多為財政差額撥款的事業單位，醫院需要靠自身營收來解決人員工資和運轉費用，公立醫院的這種管理體制不改變，很難從根本上堵塞監管漏洞。目前，門診治療實行年度限額報銷，住院費用實行按比例報銷，且職工醫療住院費用報銷比例較高，部分參保人員為了降低個人承擔費用，由門診治療改為住院治療，以達到多報銷費用的目的。

（三）監管措施乏力。監管力量不足、監管人員缺乏專業性、信息化控制程度不高等因素，導致監管不到位。

四、強化定點醫療機構監管的思考

（一）定點公立醫院回歸公益屬性。無論定點公立醫院還是定點民營醫院，要平等對待、公平競爭，但定點公立醫院作為公益性事業單位，更多地應回歸公益屬性，理順公立醫院利益分配機制，可由財政承擔醫護人員工資，因其崗位的特殊性，可設定崗位補貼、夜班補貼、加班補貼，讓醫護人員勞由所得。同時，合理核定公立醫院的正常運轉費用，其收益扣除運轉費用的部分上繳財政，降低其趨利性，徹底杜絕過度治療、過度檢查、虛記費用等問題。

（二）完善定點醫院退出機制。在一定行政區域內建立定點單位統一監管機制,推行信用等級制度、定崗醫師制度,醫保部門每年對定點單位進行考評審定,經審定不合格的取消定點資格，嚴格執行準入退出競爭機制。

（三）細化量化監管內容。要制定操作性強的定點醫療機構監管辦法，定點醫療機構服務協議相關條款中的業務指標，能夠量化的，要實行量化控制。

（四）嚴格住院標準。經辦機構應指導定點醫院按科室制定住院標準，嚴格收治住院條件，避免“小病大養”，防止掛床住院行為，造成基金不合理支出。同時，應調整門診報銷辦法，適當提高門診年度報銷額度。另外，應適當拉大不同層級醫院之間的報銷比例，利用報銷比例杠桿引導分級診療，解決大醫院“吃不了”、小醫院“吃不飽”的問題。

（五）大力推行信息化實時監控和大數據智能分析審核。經辦機構和定點醫院要加快優化升級信息處理程序，定點醫院要將住院參保人員信息、檢查化驗項目及收費、診療情況記錄等及時傳輸給經辦機構，實行實時監控，提高工作效率和質量。

（六）加大醫療監管人員專業培訓力度。經辦機構在加強對監管人員政策法規培訓的同時，應安排醫療監管專業人員定期到醫院臨床一線實訓，不斷更新業務知識，掌握臨床工作流程和主要病種診治方案，努力提高專業化監管水平。

（七）定期實行異地交叉稽核。目前，醫療保險已基本達到地市級統籌，地市級經辦機構應定期統一組織對縣市區定點醫院異地交叉稽核，同時，可探索引入“第三方審計監管”模式，避免縣市區自身稽核難過“人情關”。國家層面應出臺辦法，對異地就醫者，由當地經辦機構和定點醫院共同監管，并與參保地經辦機構及時溝通情況，防止假冒住院。