廣東推進(jìn)按病種分值付費(fèi)改革的做法和成效

汪 歡 李錦湯 彭秀萍

（廣東省醫(yī)療保障局 廣州510030）

近年來，隨著全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)，廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)“參保人數(shù)多、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多、就醫(yī)量大”的特點(diǎn)：全省醫(yī)保參保10616萬(wàn)人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20944家，均居全國(guó)第一。2018年，醫(yī)保參保人住院1138萬(wàn)人次，門診就診逾2.2億人次，總量位居全國(guó)前列；基金支付醫(yī)療費(fèi)用1249億元，同比增長(zhǎng)16.8%，約占當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入的60%。

基于全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際情況，為發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿的重要作用，充分調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。廣東省堅(jiān)持在實(shí)踐中探索，在實(shí)踐中發(fā)展，從中山、清遠(yuǎn)、汕頭等三市先行試點(diǎn)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、把握規(guī)律，將地方實(shí)踐及時(shí)提煉上升為頂層設(shè)計(jì)，按照“整體規(guī)劃、統(tǒng)一管理、典型示范、因地制宜”的工作路徑，在全省全面推開按病種分值付費(fèi)。2018年1月，實(shí)現(xiàn)全省建立按病種分值付費(fèi)制度，病種數(shù)平均超過4000種。2018年10月，廣東省醫(yī)療保障局成立，各項(xiàng)工作平穩(wěn)有序運(yùn)轉(zhuǎn)，全省按病種分值付費(fèi)制度進(jìn)一步完善。

1 主要做法

1.1 堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)

2017年11月，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)了《廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》，將按病種分值付費(fèi)列入支付方式改革重點(diǎn)任務(wù)。廣東省人社廳聯(lián)合原省衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號(hào)），部署全省開展按病種分值付費(fèi)工作，并印制了《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值的病種參考目錄》，共收錄了4051個(gè)病種，作為各市制訂病種范圍的參考。2018年，廣東省出臺(tái)500種基層病種參考范圍，對(duì)適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的病種，實(shí)行與高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病同分值。

1.2 堅(jiān)持分類推進(jìn)

根據(jù)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平，將全省分為三個(gè)片區(qū)，分別以汕頭、中山、清遠(yuǎn)等先行市為示范點(diǎn)，從政策制定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、信息系統(tǒng)建設(shè)等3個(gè)緯度，結(jié)合發(fā)展歷程、現(xiàn)狀以及未來設(shè)想等3個(gè)經(jīng)度，全方位展現(xiàn)按病種分值付費(fèi)改革的開展情況，為片區(qū)內(nèi)的地市提供按病種分值付費(fèi)改革的參考范本。

1.3 堅(jiān)持因地制宜

廣東省支持各市在省里規(guī)定的框架下因地制宜、差別化開展工作，從實(shí)際出發(fā)科學(xué)合理設(shè)計(jì)病種范圍、醫(yī)院系數(shù)、信息系統(tǒng)、協(xié)議管理、支付標(biāo)準(zhǔn)，使改革舉措更“接地氣”，使制度建設(shè)更有可行性和實(shí)效性。目前，各市均已立足實(shí)際，選擇與本地醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的具體付費(fèi)方式。中山等市開展臨床主要診斷+診療方式的病種分值付費(fèi)；清遠(yuǎn)等市分醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行付費(fèi)；深圳、佛山市開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，其中佛山市已成為DRG 國(guó)家試點(diǎn)城市。

2 基本特點(diǎn)

廣東省的按病種分值付費(fèi)主要具備以下特點(diǎn)。

2.1 立足科學(xué)合理，開展基金總額預(yù)算管理

廣東省推行按病種分值付費(fèi)，將區(qū)域總額預(yù)算管理和病種有機(jī)結(jié)合，通過宏觀的區(qū)域總額預(yù)算控制了整個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)邊界，同時(shí)又沒有限定各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展邊界，尊重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理自主權(quán)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀獲得的分值將總額控制與結(jié)算方式同步到位，實(shí)現(xiàn)了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)“按勞分配、優(yōu)勞優(yōu)得”，有效避免了醫(yī)保原有總額控制分配簡(jiǎn)單粗暴的“一刀切”。通過提升醫(yī)保總額預(yù)算管理對(duì)象的層級(jí)，將基金預(yù)算管理的重點(diǎn)從如何分解到醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)提供的醫(yī)療服務(wù)量來執(zhí)行預(yù)算，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競(jìng)爭(zhēng)。

2.2 立足公開協(xié)商，編制病種分值和醫(yī)院系數(shù)

一是推進(jìn)全面公開，以公開促公平。公開年度基金收支預(yù)算和統(tǒng)籌基金支出總額，公開病種范圍和分值，公開醫(yī)院系數(shù)計(jì)算方式，公開年終清算全過程。二是實(shí)行多方協(xié)商，以透明促共識(shí)。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作協(xié)商機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及行業(yè)學(xué)會(huì)等在臨床醫(yī)療上的專業(yè)性，積極參與病種、分值、醫(yī)院系數(shù)制定。目前，廣東省已形成激勵(lì)相容、平等合作的醫(yī)保公開和協(xié)商機(jī)制，通過賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)話語(yǔ)權(quán)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)由被管理者轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c者，也提高了醫(yī)保部門在費(fèi)用支付上的合理性，避免“照單全付”和“粗暴拒絕”，通過管控醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”來達(dá)到過程管理的目的。

2.3 立足激勵(lì)約束，建立醫(yī)保支付費(fèi)用質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系

一方面，制定考核指標(biāo)，重點(diǎn)監(jiān)控重復(fù)住院率、病種費(fèi)用增長(zhǎng)率、疾病和手術(shù)診治編碼準(zhǔn)確率、大型設(shè)備陽(yáng)性率、“三大目錄”外費(fèi)用比例、合理用藥情況、轉(zhuǎn)診率等。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、同行評(píng)議等評(píng)價(jià)方式，將考評(píng)結(jié)果與醫(yī)保付費(fèi)掛鉤，發(fā)揮醫(yī)保的激勵(lì)約束作用。另一方面，建立專家評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)一些費(fèi)用較高的特殊病例，交由專家進(jìn)行特例評(píng)價(jià)，為重病、特病留下結(jié)算空間，解決了醫(yī)方推諉重特大疾病患者和分解住院等問題。

2.4 立足統(tǒng)一規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理

一是指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁(yè)管理，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一。二是通過加大財(cái)政投入，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)與病種分值付費(fèi)有機(jī)地結(jié)合起來，確保數(shù)據(jù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間無(wú)縫隙流轉(zhuǎn)，保障參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付、月結(jié)、考核、年度清算等功能高效率運(yùn)行。三是建立病案編碼點(diǎn)評(píng)制度，邀請(qǐng)病案編碼專家，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)價(jià)，促進(jìn)各醫(yī)院提升編碼水平，進(jìn)一步提高病歷編碼準(zhǔn)確率。

3 初步成效

3.1 從被動(dòng)向主動(dòng)轉(zhuǎn)變，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的內(nèi)生動(dòng)力

按病種分值付費(fèi)的“分值”，體現(xiàn)的是醫(yī)療服務(wù)提供方的數(shù)量、質(zhì)量和價(jià)值，同一分值病例醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低的機(jī)構(gòu)收益更大，有利于激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本、提質(zhì)增效的內(nèi)驅(qū)動(dòng)力，回歸到因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。2018年，廣東全省醫(yī)保次均住院費(fèi)用增幅僅為1.6%，低于醫(yī)改以來平均水平。值得一提的是，汕頭市2017年本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院次均基本醫(yī)療費(fèi)用與上一年度相比下降1.5%，2018年參保人出院次均基本醫(yī)療費(fèi)用與上年同期相比僅增長(zhǎng)2.8%，低于該市平均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率，調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)效果顯著。

3.2 從微觀向宏觀轉(zhuǎn)變，形成保護(hù)參保人醫(yī)保權(quán)益的激勵(lì)機(jī)制

通過分值的變化，模糊了每個(gè)病種與具體醫(yī)療費(fèi)用間的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系，倒逼醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，健全成本核算體系，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。同時(shí)，將個(gè)人支付費(fèi)用納入總量分配，有效地防止了醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁，切實(shí)維護(hù)了參保患者的個(gè)人利益。2018年，職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例為72.5%，比上年增加2個(gè)百分點(diǎn)，統(tǒng)籌基金次均支付醫(yī)療費(fèi)用9086元，比上年增加3個(gè)百分點(diǎn)；居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例為57.0%，比上年增加0.1個(gè)百分點(diǎn)，統(tǒng)籌基金次均支付醫(yī)療費(fèi)用4552元，比上年增加2個(gè)百分點(diǎn)。

3.3 從粗放向精細(xì)轉(zhuǎn)變，形成醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行的“防護(hù)網(wǎng)”

按病種分值付費(fèi)改革，將醫(yī)保管理從被動(dòng)埋單式的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買推向以價(jià)值為取向的整體性購(gòu)買，從關(guān)注單個(gè)或某些項(xiàng)目的價(jià)格推向關(guān)注資源消耗的成本和總體價(jià)值，從與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈對(duì)立推向與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作共贏，使醫(yī)保基金支出更具效率，醫(yī)保購(gòu)買服務(wù)更具價(jià)值，醫(yī)保制度運(yùn)行更加平穩(wěn)。2018年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率分別為27.6%、2.1%，維持了基金適度結(jié)余，為醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.4 從自我向協(xié)同轉(zhuǎn)變，形成“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的“助推器”

按病種分值付費(fèi)的實(shí)施，將廣東省醫(yī)保自我領(lǐng)域的完善，轉(zhuǎn)化為與“醫(yī)療、醫(yī)藥”的相互配合、相互促進(jìn)。在醫(yī)療方面，為引導(dǎo)不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，一方面，廣東省專門出臺(tái)了適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的500種基層病種，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)能力；另一方面，對(duì)費(fèi)用較高的病例實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，保障高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用高新尖技術(shù)的積極性。同時(shí)強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托于系統(tǒng)化收集數(shù)據(jù)進(jìn)行患者分類結(jié)算的管理模式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高病案質(zhì)量、內(nèi)部成本管理和信息化水平。在醫(yī)藥方面，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，輔助用藥和不合理用藥受限，間接促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)良性發(fā)展，加強(qiáng)新藥研發(fā)和臨床療效研究。

4 幾點(diǎn)思考

按病種分值付費(fèi)改革，是從實(shí)踐中成長(zhǎng)的創(chuàng)新之花，只有扎根于各地的實(shí)際情況，才具有生命力和科學(xué)性。近年來的實(shí)踐證明，廣東選擇在全省實(shí)施按病種分值付費(fèi)，用頂層設(shè)計(jì)指導(dǎo)各地因地制宜，是符合當(dāng)前實(shí)際的。下一步，廣東將會(huì)立足本省實(shí)際，邀請(qǐng)第三方專家對(duì)全省各市實(shí)施按病種分值付費(fèi)情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步健全按病種分值付費(fèi)機(jī)制。

一是出臺(tái)按病種分值付費(fèi)工作指南。指導(dǎo)全省各市逐步規(guī)范統(tǒng)一按病種分值付費(fèi)各項(xiàng)政策，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，健全病種范圍，合理設(shè)定病種分值和權(quán)重系數(shù)。

二是做好按病種分值付費(fèi)基層病種參考范圍的落地工作。完善適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的病種范圍，對(duì)基層病種實(shí)施不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別同標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。同時(shí)還要促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

三是提高信息化管理水平。醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展離不開信息化管理。下一步要開發(fā)智能疾病編碼適配器、按病種分值付費(fèi)考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并建立病種分值庫(kù)和病種分值付費(fèi)測(cè)算模型，評(píng)估對(duì)醫(yī)藥發(fā)展的影響。

四是要開展廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)。建立適用于廣東省醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的、便于實(shí)際應(yīng)用的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)客觀量化績(jī)效評(píng)價(jià)體系，與按病種分值付費(fèi)的醫(yī)院系數(shù)、結(jié)算管理相掛鉤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，差別化支付。

廣東省對(duì)醫(yī)保支付方式改革的探索只是剛剛起步，如何在地區(qū)差異大的各市進(jìn)一步完善并逐步統(tǒng)一按病種分值付費(fèi)各項(xiàng)政策，做好與醫(yī)療、醫(yī)藥改革的聯(lián)動(dòng)，引導(dǎo)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，進(jìn)一步提高病案首頁(yè)質(zhì)量和信息化能力，需要廣東堅(jiān)持支付方式改革永遠(yuǎn)在路上的理念，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)、因地制宜，堅(jiān)持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向相統(tǒng)一，持續(xù)不懈地深化改革，不斷完善支付制度。