太倉市規范醫保業務檔案管理的實踐與思考

劉永剛

（太倉市醫療保障局醫保中心 太倉215400）

醫療保險業務檔案是醫療保險工作的真實記載，也是醫療保險業務管理的重要內容和環節，同時還是醫療保險經辦機構開展各項工作的重要依據，體現了醫保經辦機構的服務質量和業務水平，對于促進醫療保險制度的完善具有積極作用。本文結合太倉市醫療保險業務檔案管理實踐，提出對策和建議。

1 太倉市醫療保險業務檔案管理概況

2009年人社部和國家檔案局發布3號令，實施《社會保險業務檔案管理規定（試行）》。太倉市醫療保險部門根據檔案管理規定，按傳統方式進行歸檔整理，主要載體為紙質業務材料。此外，由信息技術人員編制了檔案錄入軟件，實現了業務檔案管理的部分信息化，方便了檔案材料錄入和查詢。

1.1 醫保業務檔案建檔范圍與材料收集

1.1.1 醫保業務檔案建檔范圍。太倉市醫療保險管理部門建立了醫療保險業務檔案管理制度，對各科室經辦的業務材料進行歸檔，建檔范圍包括以下幾方面：定點醫藥機構服務協議、醫療保險零星報銷類、門診特定及慢性病項目登記類、異地就醫業務登記類、生育保險報銷類、稽查業務類等。

1.1.2 醫保業務材料收集內容。醫保業務檔案建檔范圍確定后，各項業務材料收集內容也隨之細化。一是定點醫藥機構服務協議主要包括醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂的服務協議；二是醫療保險轉院證明等；三是門診特定及慢性病項目登記類主要包括業務結算單、申請表、病史資料及檢查化驗報告單；四是異地就醫業務登記類主要包括業務結算單和申請表；五是生育保險報銷類主要包括業務結算單、生育服務聯系單、待遇申請表、發票、出院小結、費用清單、出生證明等；六是稽查業務類主要包括醫保稽查案件辦理的材料。

1.2 檔案保存時間和庫房存檔量

根據檔案管理規定，對于各類別的醫保檔案均設置了保存時間。定點醫藥機構服務協議、醫療保險零星報銷類檔案、門診特定及慢性病項目登記類檔案、異地就醫業務登記類檔案、生育保險報銷類檔案均要保存10年，稽查業務類的檔案需保存30年。表1為2014-2018年太倉市醫保業務檔案歸檔數量統計表，近五年來，太倉醫保業務檔案數量增長較為平穩。

1.3 醫療保險業務檔案主要利用價值

“民生檔案，服務民生”。醫療保險業務檔案在服務于醫療保障民生大業的發展方面具有不可或缺的重要利用價值，從檔案中記載的各類原始材料、數據中可以清晰地展示醫保制度發展歷程和脈絡，為進一步完善醫保制度和發展醫保大業提供決策服務。本文僅從參保人員查檔、閱檔、復印檔案材料等方面，分析醫保業務檔案的積極作用。

表1 2014—2018年太倉市醫保業務檔案歸檔數量統計表

1.3.1 報銷材料的再次使用。有的參保人員不僅參加了社會醫療保險，還參加了商業保險，事前不知道將發票、出院小結、醫療費用明細清單等資料復印下來，以便兩方都能報銷。在辦完基本醫保報銷業務后，了解到參加的商業醫療保險還能報銷一部分醫療費用，參保患者就可以到醫保經辦機構來調閱和復印相關的檔案材料。在基本醫療保險與商業醫療保險尚未實現互聯互通和“一窗口”結算醫療費用的情況下，經常會有參保者前來復印相關檔案材料。從2014年至2018年底，市醫保經辦機構已為2786名參保患者提供了此項服務，深受參保群眾好評。

1.3.2 診斷結果的再次使用。有的參保人員轉往上海、南京、蘇州等大醫院治療，待病情穩定后轉回參保地進行后續治療，而參保地醫院的醫生往往需要參照參保者當時在外地醫院的診斷、用藥情況作出新的治療方案。這時，參保者可以到醫保經辦機構調閱和復印檔案。經辦機構建立的異地就醫業務登記類檔案中包括參保患者在外地醫院的診斷、治療等材料。

此外，還有的參保人員需要憑診斷結果辦理其他部門的業務，這時參保者就可以到醫保經辦機構調閱和復印檔案。

2 面臨的問題與矛盾

由于醫保業務檔案收集的內容主要為結算業務材料，結算業務材料主要來自全國各地不同的醫院，沒有統一的標準，存在地域的差異。此外，經辦機構信息化程度不高等問題，也是醫保業務檔案管理面臨的主要問題與矛盾。

2.1 業務材料形狀統一問題

醫保零星報銷業務材料為醫保檔案結算業務材料的主要內容，占據了太倉醫保檔案量的89.7%，常規的歸檔紙張是 A4（21cm ×29.7cm）紙。由于零星報銷的材料來自各地不同的醫院，所以提供的發票、出院小結、費用清單、證明材料等紙張大小不一，給裝訂成冊及歸檔帶來很大麻煩。對于業務材料統一的問題，最突出的是門診發票，最常見的發票是26cm×12.5cm，還有的是12cm×12cm，一般一筆業務提供10多張發票，有的多達30張甚至50張以上，可想而知這些形狀不一的發票會給歸檔帶來多大不便。另外，還有住院清單的不一致，醫院往往會使用24.1cm ×27.9cm 票據打印紙進行打印，有的長達150cm，歸檔時只能按照紋路折疊后進行歸檔。

2.2 業務材料打印質量問題

對于業務材料打印質量問題，主要是各地不同的醫院對票據、出院小結、費用清單等材料采用的打印方式不同，因此給檔案的保存完好帶來了缺陷。最突出的問題是針式打印字跡模糊，而且有時打印針頭還有損壞，容易給打印內容的辨認帶來分歧。此外，檔案保存時間過長，針式打印的字跡會逐漸變淡，查閱檔案材料時存在字跡辨認困難的現象。

2.3 業務檔案材料存放問題

近年來，隨著醫保結算業務的快速增加，現存檔案材料的數量也較以前迅速增加，入庫檔案數量日益增多，先前設計標準的檔案室已遠不能滿足實際需求，面臨著漲庫現象。由于過去庫房改造資金短缺，經驗不足，使用一般辦公用房改造而成，不符合檔案庫房的設計要求。隨著時間推移，庫房面積不足，功能不全，防潮、防火、隔熱功能差，設備老化等問題日漸凸顯。

2.4 參保人查檔不便捷問題

由于醫保業務檔案信息化程度不高，基本上屬于傳統的歸檔模式，參保人員來醫保經辦機構查檔，首先要到經辦業務窗口，但窗口無法直接提供檔案信息，只能告知參保人到檔案室查詢，然后經檔案室工作人員查詢后，根據歸檔信息到庫房進行翻閱并復印所需材料。但復印的內容也不一定完整，而且醫保業務檔案的信息化程度不高，給參保人查檔帶來一系列的不便捷。

3 對策與建議

做好醫療保險檔案管理工作是保障醫療保險事業健康發展的需要，也是大勢所趨。我們要加快健全醫療保險業務檔案管理體系，提高業務檔案管理水平，發揮檔案對歷史負責、為現實服務、替未來著想的重要作用。

3.1 加強行業標準管理的推行

醫保部門與衛健部門共同協調，加強行業標準管理，通過制定、發布和實施統一的標準，讓醫院票據、出院小結等材料的提供實現統一標準。一是發票等紙張的形狀、大小、質量等要統一標準；二是打印質量要統一標準，比如：統一使用激光打印，確保字跡能清晰辨認。

3.2 改進業務材料歸檔的方式

提高檔案管理的信息化水平，將需要歸檔的業務材料掃描，全圖文保存，不僅可以極大地方便歸檔后的查詢，而且可以更好地保存，但掃描設備必須滿足高清晰度的條件。在保留掃描件后，可以把原件進行退還處理，從而能夠減少檔案室紙質材料的入庫量。這樣不僅減輕了檔案工作人員的歸檔工作量，而且可以避免漲庫現象的發生。

3.3 推進“互聯網+”醫保結算服務

在互聯網蓬勃發展的今天，更要逐步拓展在線支付功能，推進“一站式”結算，為參保人員提供更加便利的服務。而且要繼續擴大異地聯網定點醫療機構范圍，逐步將更多基層醫療機構納入異地就醫直接結算，進一步做好跨區域、跨省異地住院和門診就診費用直接結算。如果參保者可以在醫院直接劃卡結算，對其本身來說是享受了更加便利的服務，醫保部門也不需要辦理零星報銷業務，也就不存在該報銷業務材料歸檔的環節，這樣就大大減輕了歸檔各個環節的壓力。

3.4 推廣大數據在醫保中的應用

目前，醫療、醫保的數據庫雖然應用廣泛，數據龐大，但雙方數據沒有真正跨界融合，數據存在著標準化程度低、管理碎片化、技術割裂等問題，還不是真正意義上的大數據。單從醫保零星報銷檔案管理來看，如果醫院端的出院小結、費用清單等報銷材料直接以數據的形式提供給醫保端，那么在辦理醫保零星報銷時，這些材料無需參保人提供，歸檔的材料可以實現真正意義上的信息化，同時也可以杜絕紙質材料歸檔中出現的打印質量差、保存不便等弊端。

3.5 實現醫保檔案全面信息化

隨著計算機網絡的普遍應用和“互聯網+”的飛速發展，信息化為人民群眾帶來的便捷度與日俱增。醫療保險業務檔案全面實現信息化，建立醫保檔案從收集、整理、立卷、保管、利用、移交等各個環節全文圖像數字檔案管理系統是大勢所趨。建立醫保業務檔案信息化管理系統，將紙質檔案資料數字影像化永久保存，或通過大數據，將檔案要件進行保存，并集中在數據庫統一管理，實現從傳統的紙質載體業務檔案管理模式向信息化業務檔案管理模式轉變。

4 結束語

醫療保險業務檔案是新形勢下醫療保險事業發展的重要基礎，對于新時代全面建成中國特色醫療保障體系具有十分重要的作用。要加強相關基礎設施的建設與投入，構建全國統一的醫保信息系統，實現統一的行業標準管理，通過“互聯網+”的推進、大數據和信息化的應用，切實為參保人員帶來便捷，提升醫療保險管理工作質量與效能。