多發性骨髓瘤日間病房管理模式的醫療成本探討

吳靈珍 戴崇文 彭宏凌

（中南大學湘雅二醫院血液科 長沙410011）

多發性骨髓瘤 (MM) 是一種常見的漿細胞惡性腫瘤, 發病率約占腫瘤發病率的1%, 約占血液系統惡性腫瘤的10%[1]。MM 多發于老年人群, 其發病率隨年齡增長呈上升趨勢。文獻報道，歐美國家 MM 患者發病的平均年齡為65歲左右, 發病高峰為60-80歲[2]。其中，感染是 MM 患者死亡的主要原因之一，近50%的患者死于感染[3-4]。由于MM 患者多為老年人，且容易引發合并感染等并發癥，治療費用高，為探索高效便捷的MM 治療管理模式，湘雅二醫院從2013年開始對 MM 患者采用普通病房、日間病房、層流病房聯合管理的新模式。

本文從 MM 患者感染發生率、患者醫療負擔及平均住院日等角度，回顧性分析了湘雅二醫院2013-2017年，傳統治療模式及新治療模式管理的92例 MM 患者的住院情況，以期為MM 患者治療管理提供方便、高效、便捷的方式，并為減輕國家醫保負擔提供政策參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對湘雅二醫院2013-2017年間的92例 MM 患者進行回顧性分析，92例患者均完成四療程及以上的硼替佐米治療，共完成470療程硼替佐米治療；其中普通病房的MM 患者共完成373療程硼替佐米治療；日間病房的MM 患者共完成97療程硼替佐米治療。其臨床有效率的判斷標準參見《實用內科學》，所有病例均符合 MM 診斷標準。根據 MM 國際分期標準(ISS) 進行分期，根據免疫球蛋白及輕鏈類型進行分型［5-6］。本研究92例 MM 患者，其中男49例，女43例；年齡<65歲68例，≥65歲24例；Ⅰ期8例，Ⅱ期43例，Ⅲ期41例；IgA 型22例，IgG 型44例，輕鏈型23例，IgD 型3例。本研究普通病房組與日間病房組治療療程的臨床基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

根據患者的病情發展，選取不同的管理模式，分別為傳統管理模式及新的管理模式。傳統管理模式及新管理模式定義如圖1所示。

本研究92例患者共完成470療程硼替佐米治療，分為普通病房組和日間病房組，且采用 SPSS22.0統計軟件進行分析，結果進行獨立樣本 t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種治療管理模式感染發生率比較

本研究的92例患者，其在日間病房接受診療的97療程，均未發生感染事件；而在普通病房接受診療的373療程里，其中208療程在治療過程中發生感染，差異有統計學意義（P<0.05）（見表1）。

2.2 兩種治療管理模式平均每療程感染費用比較

本研究結果顯示，日間病房接受診療的97療程，均未發生感染事件，平均每療程感染費用0元；普通病房完成373療程硼替佐米治療，其中208療程在治療過程中發生感染，平均每療程感染費用4591.49元，差異有統計學意義（P<0.05）（見圖2）。

2.3 兩種管理模式平均每療程治療費用比較

日間病房組顯示，平均每療程治療費用（不含硼替佐米）1271.7元；普通病房組顯示，平均每療程治療費用（不含硼替佐米）20434.70元。日間病房較普通病房平均每療程治療費用下降93.78%，減輕了患者家庭及醫保負擔，其差異具有統計學意義（P<0.05）（見圖3）。

圖1 傳統管理模式及新管理模式

表1 兩組治療療程管理模式感染率 （%）比較

圖2 兩組管理模式平均每療程感染費用 （元）比較

圖3 兩組管理模式平均每療程治療費用 （元）比較

圖4 兩組管理模式平均每療程住院日（天）比較

圖5 兩組管理模式平均每療程結算自付費用（元）比較

2.4 兩種管理模式平均住院日比較

日間病房組顯示，平均每療程住院天數為4天；普通病房組顯示，平均每療程住院天數為17天。日間病房組較普通病房組平均每療程住院時間縮短13天，其差異具有統計學意義（P<0.05）（見圖4）。

2.5 兩種管理模式自付費用比較

日間病房組顯示，平均每療程自付費用7271.67元；普通病房組顯示平均每療程自付費用22994.86元。日間病房組較普通病房組平均每療程自付費用下降68.38%，明顯減輕患者家庭及醫保負擔，其差異具有統計學意義（P<0.05）（見圖5）。

2.6 日間病房管理模式患者療效觀察——貧血

對本研究中在日間病房接受治療的46例 MM 患者進行臨床療效觀察，其中33例患者有貧血癥狀，占73.9%。該33例患者中82%的人在治療后貧血癥狀得到不同程度的改善，治療前平均 HB 水平為71.5g/L，治療后為113g/L（見圖6）。

2.7 日間病房管理模式患者療效觀察——腎功能

在日間病房進行治療的46例 MM患者中，有12例發生腎功能損害，占26%。其中75%的人在治療后腎功能得到不同程度的改善（見圖7）。

2.8 日間病房管理模式患者療效評估

在日間病房進行治療的46例M M 患者臨床療效觀察。圖8顯示，46例 MM 患者于日間病房完成四療程以上治療后，其完全緩解率（C R）為21.7%，部分緩解率（PR）為41.3%，非常好部分緩解率（VGPR）為19.6%,客觀緩解率（ORR）為82.6%。

2.9 日間病房管理模式不良反應發生情況

在日間病房進行治療的46例 MM患者不良反應發生情況（見圖9）。

圖6 日間病房治療前后 Hb （g/L）改變情況

圖7 日間病房治療前后肌酐 （μmoI/L）改變情況

圖8 日間病房治療的46例 MM 患者臨床療效

其中神經炎發生率占60.87%,多為一級或二級神經炎，發生時間為治療后14天—196天。在更改為周療、藥物減量、營養神經藥物處理及與神經內科開展 MDT 等處理方案后，95%的患者能繼續完成療程，且神經炎癥狀得到改善。

3 討論

MM 是一種常見的以漿細胞增生為特征的惡性腫瘤，免疫功能障礙是其重要標志之一[7]；該病多發于免疫功能不全的人群，特別是中老年人群[8]，是一種目前無法治愈的疾病。國內外研究發現，多發性骨髓瘤患者因免疫缺陷，院內感染發生率約57%[9]，而院內感染是多發性骨髓瘤患者死亡的主要原因。近年來隨著院內感染率的上升和多發性骨髓瘤患者的增多，導致醫療服務供需的不平衡加劇，那么如何在有限的醫療條件下優化疾病管理、降低醫療成本、使患者獲益最大化呢？本研究結果顯示，患者接受日間病房治療方案后，其治療費用和感染率降低。總的來說，日間病房的治療模式在醫療服務等方面存在較多優勢，具體如下。

其一，在日間病房治療的多發性骨髓瘤患者，其院內感染發生率、感染發生費用、總治療費用明顯減少。這些治療費用的降低，一方面減輕了患者的經濟負擔，另一方面減少了醫保支出，提高了醫保資源使用效率[10-11]。

其二，在日間病房治療的患者住院時間明顯縮短，患者的生活質量得到改善。平均住院日是反映醫院醫療服務提供效率和醫療資源利用率的一個重要指標。本研究顯示，在日間病房治療的MM 患者每療程平均住院日為4天，較普通病房縮短13天，患者住院時間縮短，生活質量明顯提高。

圖9 日間病房治療的46例 MM 患者不良反應發生情況

其三，日間病房保證了患者能夠按時完成治療，不會因為床位緊張問題而耽誤治療時間。研究發現，日間病房診療可減少患者候床入院時間，使患者能更加有計劃、規律、按時接受治療。日間病房診療可以簡化患者看病、住院的流程，使患者在較短的時間內得到了較高質量的醫療服務[11-12]。滿足群眾對醫療服務的需求，改善醫患關系的緊張局面[13，14，15]。

其四，日間病房診療可以便于臨床醫生進行數據隨訪、數據采集及提高數據的有效性，便于臨床醫師進行臨床回顧性研究等。

另外，日間病房在處理硼替佐米所導致的神經炎方面有較大優勢。神經炎是硼替佐米治療的主要不良反應，其發生率高達80%以上，其處理方式主要通過減量、改周療、營養神經藥物處理等。每周一次硼替佐米的治療在普通病房完成手續繁雜，而在日間病房處理十分便捷。

綜上所述，日間病房管理模式在降低醫療成本、減輕醫保負擔、便捷就醫、改善就醫體驗等方面具有優勢。

4 結論

多發性骨髓瘤患者根據患者身體狀態合理安排患者在不同病房，進行相應的治療，更加個體化管理，減少感染風險，減少感染治療相關費用，縮短平均住院日，減少治療相關費用，減輕患者家庭經濟負擔，進而減少醫療成本，減輕國家醫保負擔，降低醫保基金的支出。醫保基金是醫療保險體系發展的基礎，是我國醫療保險體系的重要組成。探索并制定高效合理的醫療管理模式，保證國家及醫療機構的經濟利益, 確實保障患者權益,降低醫療基金的支出，有益于醫療事業發展。■