醫院醫保精細化管理策略探討

（盱眙縣人民醫院醫保綜合辦公室 盱眙 211700）

精細化管理作為一種概念和文化，最早由弗雷德里克·W·泰勒提出，隨后在20世紀50年代的日本企業管理中逐步發展形成[1]。精細化管理是建立在常規管理的基礎之上，并不斷深入的一種基本思想和管理模式，是社會分工及服務質量精細化對現代管理的客觀必然要求。

隨著全國醫改的不斷推進和人民健康意識的不斷增強，人民群眾對更好醫療服務的需求也在不斷擴大，精細化成為新時期醫院管理的必然要求，是傳統醫院管理向現代醫院管理轉型的重要抓手，也是醫院創建更好就診環境和科學發展的重要保障[2]。

精細化管理貫穿醫院管理的整個過程，在實施過程中應堅持全面性、數據準確性及交叉性原則[3]，通過優化流程、減少浪費、節省成本，提高工作效率[1]。從實際情況來看，不僅能夠提升醫院的管理效率，增強醫院的競爭力，也是醫院醫療服務不斷細化的內在需求。

2003年，淮安市針對醫療費用支出增長過快的問題，創新實施了總額控制下按病種分值結算方式，并取得了良好的效果[4,5]。盱眙縣人民醫院自2016年開始按照此結算方式進行醫保基金結算，管理工作不斷完善，但過程中也暴露了一些問題，管理方式有待進一步改進。針對醫院前期醫保管理工作中存在的不足，按照精細化管理的思路提出以下管理建議。

1 完善醫保管理組織體系

明確職責、細化分工，落實責任[6]。醫院最初的醫保管理工作僅僅由醫保辦一個部門負責，隨著醫保管理工作的不斷推進，醫保工作內容不斷延伸，醫院于2017年4月分別從臨床、藥學、信息抽調一名專業人員，與物價部門、原醫保辦人員進行整合，成立了醫保綜合管理辦公室，就此形成了三級醫保管理體系：分管院長-醫保綜合辦公室-各臨床科室主任、護士長。后期，為進一步細化醫保管理，方便臨床科室工作，特從臨床科室篩選一名醫生作為本科室醫保聯絡員，負責科室的醫保協調、溝通工作[7]。

然而，隨著醫保工作的不斷細化，醫保管理工作涉及的方面越來越廣，現行的醫保管理組織體系仍需進一步完善。或可學習重慶大學附屬腫瘤醫院的經驗[8]，成立醫院醫保質量管理委員會，由分管院長、醫保綜合辦公室主任分別任主任、副主任，成員不僅包括所有臨床科室主任、護士長，還需增加醫務科、護理部、藥劑科、設備科、信息科、院感科、病案室和財務科等職能科室負責人，同時進一步明確職責，做到醫院醫保政策的制定、執行、監管及考核全過程參與醫院醫保管理工作。

2 完善醫保相關制度并嚴格執行

制度是管理工作的基礎也是最重要的依據，制度的精細化是管理精細化的保證和前提[3]。前期醫院雖然制定了相應的醫保管理制度，但并沒有就制度的適用性、可操作性進行后續跟進分析、改進。醫保精細化管理首先就是要完善制度，針對前期制定的規章制度進行全院調研，收集各部門對醫保制度的修改意見并整理匯總，由醫保綜合辦公室按照修改意見對醫保管理制度進行修改；形成修改稿后，交分管院長審核同意并由醫院醫保質量管理委員會討論形成討論稿，最終經過院長辦公會討論修改，由分管院長簽發，院辦公室以正式文件下發生效。后期由醫保綜合辦公室制定培訓計劃，組織全院人員對新修訂的醫保制度進行培訓、考核，對考核不合格人員進行再培訓，做到全院醫務人員廣泛參與醫保管理制度修訂、執行的全過程。在以后的醫療工作中做到以制度管人，按制度辦事，嚴禁任何人凌駕于制度之上。

3 完善溝通協調機制

由于醫保工作的特殊性，和諧的醫、患、保三方關系對醫保全局工作和醫保基金可持續發展至關重要。對于醫院來說，要協調好三方面關系：一是醫院與醫保經辦機構之間的關系。醫保經辦機構與醫院一方面有可能存在矛盾，特別是針對醫保審核扣款方面；另一方面也存在相互合作的關系，需雙方共同努力才能更好管理醫保基金。二是醫院內部的溝通協調。醫保管理需要多部門協調，特別是針對醫保管理中的細節、重大問題需要多部門進行討論并達成一致意見。三是與患者之間的溝通工作。醫院應不斷改進宣傳方式，充分利用現代網絡，擴大患者獲取醫保政策的途徑，建立多渠道、全方位的溝通方式，逐步提高患者對醫保政策的理解和認可。

為此，醫院需進一步完善溝通機制。一是要加強與醫保部門的定期溝通，及時就醫保政策、醫保審核扣款等內容進行交流反饋。二是完善院內溝通機制。每月制定溝通計劃并按周進行實施，建立與各臨床科室每月見面會制度、每季度醫保質量審議制度及定期病歷討論制度，對科室近期醫保工作中存在的問題進行通報并有針對性地制定下一步改進計劃。三是加強對患者的醫保宣傳。通過印刷宣傳冊、宣傳海報、微信推送專題醫保欄目的方式，將醫保政策以生動、易懂的案例形式向患者進行宣教，提升宣傳的廣度和深度，進一步方便患者獲取醫保政策。

4 完善成本管控

醫院需積極轉變運營管理理念，重視成本管控[9]。藥品、耗材在醫療成本中占了絕大部分，成本管控的效果很大程度上取決于藥品、耗材的管控。藥品、耗材的管控主要需從以下幾方面進行：一是完善采購流程。對于新進藥品、耗材必須通過藥事管理委員會、設備管理委員會討論通過，藥品必須嚴格執行“一品兩規”制，高值耗材嚴格執行線上采購制度，低值耗材比價采購制度。二是加強使用過程中的監管。由醫保辦對運行病歷進行抽查，發現不合理用藥時及時與床位醫生進行溝通，并做好改進跟蹤工作。對未改正的病歷，上交醫務科、藥劑科，由醫務科組織臨床藥師對其用藥進行點評并嚴格執行點評考核制度。三是嚴格執行處方醫囑點評制度。每月由臨床藥師通過點評系統對門（急）診處方、出院醫囑、I類切口抗生素使用等15大類進行點評，并嚴格執行處方點評考核制度。四是每月由信息科按抗生素類、活血化瘀類、輔助用藥類三大類進行分類統計使用情況，對于使用金額前十位的藥品由醫務科、藥劑科對其使用進行點評，并對此部分藥品嚴格執行限量采購及休克制度。

5 完善醫保監管考核體系

5.1 依據病種分組分值進行控費

按照第一診斷調取近三年醫保出院患者信息，刪除費用異常的病歷，分析各病種費用情況，計算各病種次均住院費用，同時將病區費用與手術室費用分開核算，征求臨床意見修改后以此為依據對科室進行病種控費考核。

5.2 參照臨床路徑模式管理病種費用

通過對各病種費用分析，設定常見病種入院必須完成的檢查項目和特殊情況可選做的項目，超出范圍的檢查需說明理由交醫務科審核同意后方可開具。對于手術病種設定好手術方式、麻醉方式及手術常規用藥；對于其他病種按照“病種分值×上一年度單病種分值金額”進行控費。對于超出限額的病歷必須提交申請，由醫院質量委員會對其病歷進行審核，同意后方可繼續治療。

5.3 完善藥品分類點評考核制度

設定抗生素應用程序，特別是預防性抗生素使用的品種和時間、治療使用抗生素的時間及特殊使用級抗生素的使用審批程序。規范活血化瘀類中成藥注射劑、輔助用藥的適應癥，嚴禁超范圍使用。加大專科用藥的管理，完善跨科使用的審批程序。完善超說明書用藥的審批程序。調整前期僅考核至科室的方案，對于超病種標準及發生醫保扣款的服務項目，將考核延伸至具體醫生，同時依據醫保違規情況對科室進行考核打分。

6 完善醫保監控系統信息化建設

隨著醫保工作的深入，工作量的增大以及工作內容的細化，僅僅依靠人力來監管已經很難滿足日常工作需要。信息系統的建設在現代醫院醫保管理中的重要性也越來越顯著，一方面信息技術具有高效、準確、快速等特點，能夠實現人工較難完成的工作；另一方面可根據最新的醫保政策、醫院管理制度要求設計成監管規則，做到事前干預、事中監測及事后分析的閉環管理[10]。依據國家、省、市及縣醫保經辦機構下發的政策、醫院內部制定的管理制度，以規則的形式導入信息系統，形成本院醫保專用知識庫，通過實時在線分析功能對違反政策的醫囑、收費、檢查等進行實時預警或控制，方便臨床及管理部門及時發現問題并采取措施進行完善，充分將工作人員從日常繁重的體力工作中解放出來，更好地實現智能化管理。

7 討論

隨著國家醫改工作的推進，公立醫院在發展方式上正從規模擴張型轉向質量效益型，從粗放管理轉向精細管理，從傳統醫院管理正逐步轉向水平現代化、服務整體化、管理信息化和模式集團化的現代化醫院管理。醫院醫保管理工作也由最開始的單一部門管理，發展為現在的全院參與，多部門協調統籌。支付方式的改革正從數量支付向質量支付轉變[11]。根據我院實施情況，總額控制下的按病種分值付費結算辦法一方面對醫療費用過快增長能夠起到一定的抑制作用，另一方面也存在分值確定難度大、實施范圍較窄、更新不及時、不能較好支持醫院發展等缺點[4,12,13]。在此種情況下，醫院醫保管理工作需要通過不斷完善自身，逐步實現精細化管理，進而降低醫療成本，控制不合理醫療費用，營造合理診治、合理用藥的醫療環境，實現醫、患、保三方互利共贏。