徐州構建醫療保險保障適度機制的探索

（徐州市醫療保障局 徐州 221006）

近日，國家醫療保障局、財政部、國家衛生健康委、國務院扶貧辦聯合印發《關于堅決完成醫療保障脫貧攻堅硬任務的指導意見》（醫保發〔2019〕57號），明確各地要從長期保障人民群眾利益的角度出發，堅持醫療保障現行基本制度、基本政策和基本標準，理清存在的醫保扶貧過度保障問題。江蘇省徐州市堅持對標對表黨的十九大報告提出的構建“覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”要求，致力于構建“權責清晰、保障適度”的醫療保障機制。

1 基本醫療保險實現全覆蓋

2000年8月，徐州市開始實施職工基本醫療保險制度。19年來，徐州市已初步建立以城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險為主體，以職工補充醫療保險、城鄉居民大病保險、公務員補助為補充，以醫療救助為兜底的醫療保障體系。截至2019年9月底，徐州市職工醫保參保158.89萬人（其中在職職工107.48萬人，退休人員51.41萬人），城鄉居民醫保參保790.08萬人（其中，市本級77.67萬人，縣區712.41萬人），參保率超過98%，已經基本實現應保盡保。此外，職工補充醫療保險、城鄉居民大病保險均實現全覆蓋，市區20785名參保人員享受到了公務員補助。

2 基本醫療保險實現城鄉統籌發展

2.1 城鄉居民醫保政策一體化

2017年3月，《全市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》（徐政辦發〔2017〕35號）出臺，開始全面實施城鄉居民醫保制度整合。2018年1月1日起，徐州市統一的城鄉居民醫保制度正式運行。制度統一運行以來，790萬城鄉居民醫保參保人員各項待遇水平穩中有升，基金運行總體平穩，制度整合的社會效益初步顯現。

到目前為止，徐州市基本實現全市城鄉居民醫保“六統一”，即統一規范基本政策、統一規范待遇標準、統一基金管理、統一規范經辦管理、統一規范定點管理、統一信息系統。目前城鄉居民醫保除籌資標準（縣、市差距20元）、二三級醫療機構報銷比例（市、縣分別相差5個和15個百分點）不同外，其他政策已經實現完全統一。在各統籌地區的經辦管理上，實現了經辦流程、協議管理、定點準入、協議文本、考核辦法等方面的全市統一；居民生育待遇率先實現市級統籌，2019年4月底實現了全市生育保險政策、信息系統、經辦流程的完全統一；全面使用統一的操作系統，實現了信息數據的集中統一管理。

2.2 全市職工醫保待遇標準統一

目前，徐州市職工醫保分設7個統籌區，統籌層次低帶來的矛盾日益凸顯。主要表現為：一是政策“碎片化”和“補丁化”現象嚴重。以住院報銷比例為例，同為三級醫院，7個統籌區有7個標準，同城（市區和銅山區之間）也有待遇差，不僅引起享受待遇的攀比，而且導致跨統籌區享受醫保待遇存在障礙，不利于促進勞動力流動和社會公平。二是基金風險大。縣級統籌基金“池子”小，抗風險能力差，“大數”法則效應體現不充分，基金綜合保障能力差。三是經辦服務不統一。各統籌區受人員、技術、能力等非制度因素影響，醫療保障公共服務標準、規范不統一，服務水平差參不齊。

為了解決以上問題，徐州市印發了《關于統一全市城鎮職工醫療保險待遇標準的通知》（徐醫保待〔2019〕101號），結合本地實際對職工醫保政策進行了適當調整完善，并將于2020年1月1日開始實施，其主要調整內容包括三個方面：

一是健全各縣（市）政策體系，全市統一建立各地普遍缺失的普通門診統籌、補充醫療保險、公務員醫療補助等制度，完善各地政策體系，提升職工醫保的保障水平。二是調整待遇政策，對于各縣（市）及銅山區，報銷比例普遍提高4%左右；統一普通門診、門診慢性病、門診特定項目、住院等待遇；提高靈活就業人員住院待遇，取消其“首次參保醫保統籌基金支付上限降低2.5萬元，連續繳費滿五年才能正常享受待遇”的規定；對各縣（市）及銅山區，增加慢性病病種數量，提高基金支付上限，擴大用藥范圍。三是優化服務管理，取消普通門診統籌選定點規定和市內轉診規定，門慢和門特選定點范圍增加1家二級或三級醫療機構，全市范圍內執行統一的參保人員市內就診程序、分類轉診辦法。

3 構建權責清晰、保障適度的醫療保障體系

3.1 權責對等：合理確定城鄉居民醫保籌資標準

徐州市城鄉居民醫保運行兩年來，醫療需求與資金保障差異較大。為保持基金運行穩定，需建立個人繳費標準與城鄉居民可支配收入相銜接的機制，穩步提高個人繳費占總體籌資的比重。

根據《關于調整城鄉居民基本醫療保險有關籌資和待遇標準的通知》（徐醫保待〔2019〕100號），2020年徐州市區城鄉居民醫保個人繳費標準為每人每年300元（較上年提高60元），各縣（市）、銅山區、賈汪區個人繳費標準為每人每年280元（較上年提高60元）。大學生個人繳費標準為每人每年不低于210元，保持2019年標準不變。

3.2 保障適度：適當提升待遇水平

徐州市醫療保險堅持“個人醫療費用負擔不增加，待遇水平總體有提升”的原則。2018年、2019年，徐州市連續提高城鄉居民醫保待遇水平。住院方面，提升住院保障水平，原新農合參保人員住院報銷比例有了較大提升，一、二、三級醫療機構報銷比例分別比原來提高了3個、10個和15個百分點。2018年，城鄉居民醫保住院醫療費用政策范圍內報銷比例為71.89%，2019年上半年提升至72.91%。

在門診方面，2020年起，徐州市將醫保甲類藥品和中藥飲片、顆粒劑納入城鄉居民醫保門診支付范圍。選擇家庭醫生簽約服務的參保人員，門診統籌待遇從500元提高至800元；門特病種增加到16種，提高門診大病保障能力，以此引導參保人員選擇門診就醫，減少住院率。

根據本市實際，為提高城鄉居民醫保待遇水平，2020年起徐州市作出如下政策調整：一是提高門診統籌基金最高支付限額。門診最高補助限額從500元（參加家庭醫生簽約服務的800元）提高至600元（參加家庭醫生簽約服務的提高至900元）。二是降低門診特定項目起付線。從上年的3949元（尿毒癥透析、器官移植抗排異）、2000元（惡性腫瘤放化療等14個病種），統一降低為1700元。三是建立高血壓、糖尿病的門診用藥專項保障機制。四是穩步推進市級統籌。銅山區、賈汪區享受市區住院待遇，參保人員在三級醫療機構住院報銷比例提高15個百分點。統一全市一、二級醫療機構住院報銷比例，各縣市參保人員住院待遇適當提高，一級醫療機構提升2個百分點，二級醫療機構報銷比例統一確定為80%。

3.3 重點明確：提升重特大疾病保障水平

一是不斷完善統一的城鄉居民大病保險制度，提高大病保險籌資標準。2019年財政補助增加的40元，一半用于大病保險，大病保險籌資標準達到68元/人/年，參保人員在一個統籌年度內發生的合規費用，其個人自付超過起付標準、低于10萬元的部分，大病保險按60%支付；10萬元以上的部分，按70%支付。

二是將國家談判的抗癌藥納入基金支付范圍。出臺了《關于將阿扎胞苷等16種抗癌藥參照基本醫療保險特藥進行管理的通知》，采取特藥管理的模式，對35種國家談判的抗癌藥予以報銷，確保國家政策落地，確保參保人員用得上、報得快。2018年以來，僅35種抗癌藥基金支付就達1.27億元。

三是關注特殊群體的用藥需求。徐州市先后將血友病患者使用的凝血因子、兒童苯丙酮尿癥患者使用的特藥特食、肺動脈高壓患者使用的安立生坦片等價格高、臨床必需的藥品納入基金支付范圍，有效保障了特殊群體的特殊需求。

四是在全省率先做好醫療救助職能移交工作。對醫療救助職能移交后的職責分工、待遇享受、經辦管理工作進行規范，確保機構改革后醫療救助管理工作順利過渡、平穩運行，確保醫療救助對象求助有門、受助及時。2019年上半年，全市共實施醫療救助168827人次，其中門診救助35639人次，住院救助133188人次，支出醫療救助資金20632.3萬元。

3.4 分類保障：門特、門慢有序推進

徐州市職工醫保現有門診特定項目（符合住院條件，可在門診治療且費用較高的疾病和項目稱門診特定項目）6種，門診慢性病3類37種；城鄉居民醫保門診特定項目16種。截至2019年9月底，共有門特3.06萬人，門慢24.36萬人。門特、門慢制度的實施，有效保障了參保人員尤其是重特大疾病患者的各類門診醫療需求。

3.5 合理控費：深化醫保支付方式改革

在深化醫保支付方式改革方面，徐州市醫保局針對本市實際情況，逐步推進總額控制下的按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按床日付費相結合的多元復合式醫保支付方式，逐步擴大按病種付費在基金支出中的比重，形成了具有鮮明徐州特色的支付模式，提高了醫保基金的支出績效，減輕了參保群眾的個人負擔。

2019年4月，徐州市醫療保障局印發《關于印發徐州市按病種付費結算標準的通知》（徐醫保待〔2019〕19號），對按病種付費項目進行了適當調整，共涉及146個病種，其中新增病種6個，刪除病種及條目8個，調整病種價格132個。截至目前，全市已開展病種744個，結算標準1840種，全市按病種付費的基金支出占住院費用統籌基金支出的比例為29.14%，市本級按病種付費的基金支出占住院費用統籌基金支出的比例為53.41%，穩居全省第一位。在改革中，參保人員的個人負擔明顯減輕。開展按病種付費后，職工醫保個人自付比例約為12%，比正常結算個人自付比例降低9.46%；居民醫保個人自付比例為27%，比正常結算個人自付降低9.55%。

4 探索高質量的可持續發展之路

“權責清晰、保障適度”是黨的十九大提出的關于加強社會保障體系建設的要求，具有十分重要的現實意義和長遠意義。徐州市致力于構建權責清晰、保障適度的醫療保障體系，接下來還會在以下幾方面持續發力。

4.1 著力打擊欺詐騙保，提升基金效能

發揮“互聯網+”優勢，以定點藥店進銷存信息管理系統、定點機構遠程視頻監控系統、網上監控和數據挖掘系統、指靜脈實名就醫系統、特藥管理系統、OCR零星報銷業務管理系統等六大智能監管系統為引擎，充分利用全國地級市首家醫療保障基金監督檢查所在徐州成立這一良好契機，加強市縣聯動，打擊欺詐騙保，推進專項治理，改造升級智能監管體系，全面提升工作效能。

4.2 著力推進支付方式改革

進一步完善基金結算辦法和總額預算管理辦法，合理調整醫療機構總控指標。提升按病種付費質量，擴充病種付費數量，基金收入增長部分主要用于按病種付費結算。同時，在三級醫療機構試點DRG付費方式改革，探索在更多的緊密型醫聯體內實行打包總控等。