實現保障適度既要補短板，更要調結構

近年來，國家的“十三五”規劃綱要和黨的十九大報告都提出了保障適度的要求。保障適度既是對“保基本”理念和原則的強調和深化，也是對近年來一些醫療保障極端事件的回應，同樣是滿足人民日益增長的美好生活需要的重要體現。

要想做到保障適度，關鍵問題是如何界定“適度”并予以落實。保障適度有兩層面含義：一是保障水平不能一直停留在一個水平或過低的水平上，要隨著經濟的發展逐步提高，也是針對醫療保障制度存在某些方面、某種程度上的保障不足而言的，即要補短板。二是保障水平不能過高，不能超出社會經濟發展水平和醫療保障制度承受能力，這是針對當前部分地區對于貧困人口超高待遇水平而言的，即要調結構。

落實到政策層面，在筆者看來，首先要通過加強門診保障補短板。研究顯示，門診小病也是災難性衛生支出風險的重要來源。在慢性病高發的老年人群中，醫療費用風險主要來自門診而非住院。因此要改革家庭賬戶、職工個人賬戶，加強門診待遇保障。目前許多地方均建立了門診大病、門診特種病、門診慢性病等制度，這都是門診統籌基金不足時的理性選擇。隨著門診統籌基金的逐漸充裕，可考慮取消各類病種設置，按照門診醫療費用進行報銷。加強門診保障應與降低住院率同步進行。

其次是調結構，優化醫療保險三個目錄。采取衛生技術評估的方式，通過動態調整，將更多更具有成本效益的醫藥服務納入其中，尤其是治病救命緊缺的重大疾病和罕見病用藥，并將那些于治療無益的輔助用藥、輔助檢查剔除出去。同時通過對抗癌藥、罕見病用藥開展集中采購，大幅降低藥價。

第三，加強醫療費用控制。通過推行多元復合式支付方式改革，加強異地就醫聯網結算管理，加強對欺詐騙保行為的打擊，并通過推動醫聯體、分級診療等方式節省醫療費用，省下來基金可用于提高參保人的保障水平。

第四，加強多層次醫療保障制度銜接。當務之急是擴大醫療救助籌資水平，將救助范圍逐步擴大到醫療保險三個目錄外費用；同時還應鼓勵企業和民眾自發建立醫療互助基金，鼓勵單位和個人購買商業保險，提高補充保障水平。

不論是“保基本”還是保障適度，都必須盡力而為，但更要量力而行。黨的十九大報告提出的社會保障體系發展方針不只包括了保障適度，還有可持續。