厘清醫保權責，應先明確其本質、目標和主體

權責清晰是指權責邊界清楚，可量化、可追溯、可評價。黨的十九大報告明確提出全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。結合醫療保障工作實際，將權責清晰放在構建多層次醫療保障體系中思考，筆者認為有以下幾個方面需要關注。

一、權責清晰的本質屬性是突出人人享有，又兼顧困難群體利益

醫療保障制度的核心是既要體現互助共濟的公平屬性，又要追求制度運行效率。公平意味著制度參與主體的利益要得到恰當體現，效率意味著參與主體的責任分擔機制應科學合理。從這個意義上講，醫療保障制度的公平和效率問題歸根結底是如何使責任主體之間權責清晰。公平性不僅要突出人人享有，更是要在出現分配不均時，注重兼顧困難群體利益。因此，我國多層次醫療保障體系的權責清晰內在邏輯是——既要解決醫保制度的普遍性公正，也要對困難群體提出有針對性的公平。為此，我們才會更加突出醫保在扶貧中的作用，對建檔立卡貧困人口的醫保待遇予以一定傾斜。

二、權責清晰的目標是構建多方共贏、可持續的多層次醫療保障體系

權責清晰不僅僅是為了明確主客體雙方的權利義務，其根本目標是構建符合中國實際的醫、保、患三方共贏可持續的多層次保障體系，即以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。堅持權責清晰，在制度設計上可以更好地厘清相關制度邊界，形成合力；在制度運行上能有效激發各責任主體動力，保證制度可持續；在制度管理上，明確各主體邊界可有效避免資源的重復投入。

三、權責清晰的主體既涉及各項制度功能的界定，又包含制度內相關方的責任邊界

從這個角度出發，權責清晰的主體至少包括：1.包括基本醫療保險、醫療救助、補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈和醫療互助在內的各種保障形式。2.基本醫療保障中的基本醫療保險和醫療救助。3.基本醫療保險中的基本醫療保險和大病保險。4.基本醫療保險籌資責任中的單位和個人、政府和個人，以及政府中的中央政府和地方政府。5.基本醫療保險待遇設計中基金報銷和個人負擔。6.基本醫療保險中不同的享受待遇群體。

四、應在歷史進程中實事求是地認識權責清晰

對權責不清的批評很容易形成共識，但對權責清晰的把握卻需理性。我國醫療保障制度的建設是伴隨經濟體制改革進程而逐漸推進的。從公費醫療到基本醫療保險，從互助醫療到新農合再到城鄉居民醫療保險，相關主體的責任和義務是隨著改革推進、時代發展逐步明確的，忽略制度發展進程和時代性就很容易誤下權責不清的結論。隨著制度推進完善，各主體間的權責也是漸進明確的。

應構建醫療保障體系權責清晰的自適應機制，促使醫療保障的法制系統、管理系統、監督系統和實施系統能夠發揮相應功能，并在制度運行中協調一致。一是合理引導預期，通過宣傳引導提高人民對醫療保障政策的理解，樹立保險意識，增強人民群眾對醫療保障制度的合理預期和信心，不虛高目標，不拔高責任。二是強化法制意識，將經過實踐完善的醫療保障制度逐步上升為法律法規，通過法制明確各醫療保障體系制度間、主體間權責。三是合理確定醫療保險和醫療救助邊界，完善階段性針對扶貧工作的多重保障措施，提高資金使用效率，同步做好政策對接、管理銜接，保持政策連續性和穩定性。四是建立權責清晰的評價機制，人大、財政、審計等部門強化制度運行跟蹤，醫保部門開展制度運行分析，階段性總結各醫療保障制度，強化制度可持續性、基金使用績效、參保人獲得感、目標實現度等方面評估。